Askep Meningitis Anak

ASUHAN KEPERAWATAN ANAK

MENINGITIS

1. Defenisi

1.1 Meningitis adalah radang dari selaput otak (arachnoid dan piamater). Bakteri dan virus merupakan penyebab utama dari meningitis.

1.2 Meningitis adalah peradangan pada selaputmeningen , cairan serebrospinal dan  spinal collum yang menyebabkan proses infeksi pada system syaraf pusat. ( Suriadi dan RitaYuliani, 2001)

2. Etiologi

            Meningitis disebabkan oleh berbagai macam organisme,

2.1  Bakteri : Haemophilus Influensa ( tipe B), Streptococcus pneumonie, Neiserria Meningitis, β - Haemolitic streptococcus, Staphilacoccus aureu, E. colli.

2.2  Faktor predisposisi seperti fraktur tulang tengkorak, infeksi, operasi otak atau sum-sum tulang belakang, jenis kelamin lki-laki lebih sering dibandingkan dengan perempuan.

2.3 Factor Maternal : Ruptur membran fetal, infeksi maternal pada minggu terahir kehamilan.

2.4 Fakter Imunologi : Defisiensi mekanisme imun, defesiensi imunoglobulin, anak yang mendapatkan imunusupresi.

2.5 Anak dengan kelainan system saraf pusat, pembedahan atau injury yang berhubungan dengan system persarafan.

 Seperti disebutkan diatas bahwa meningitis itu banyak disebabkan oleh virus dan bakteri, maka meningitis dibagi menjadi dua bagian besar yaitu : meningitis purulenta dan meningitis serosa.

Meningitis Bakteri

            Pada meningitis bakteri ditandai dengan peningkatan jumlah sel polimorfonuklear dalam cairan serebrospinal dan terbukti adanya bakteri penyebab infeksi dalam cairan serebruspinal. Bakteri yang paling sering menyebabkan meningitis adalah haemofilus influenza, Nersseria,Diplokokus pnemonia, Sterptokokus group A, Stapilokokus Aurens, Eschericia colli, Klebsiela dan Pseudomonas. Tubuh akan berespon terhadap bakteri sebagai benda asing dan berespon dengan terjadinya peradangan dengan adanya neutrofil, monosit dan limfosit. Cairan eksudat yang terdiri dari bakteri, fibrin dan lekosit terbentuk di ruangan subarahcnoid ini akan terkumpul di dalam cairan otak sehingga dapat menyebabkan lapisan yang tadinya tipis menjadi tebal. Dan pengumpulan cairan ini akan menyebabkan peningkatan intrakranial. Hal ini akan menyebabkan jaringan otak akan mengalami infark.

Meningitis Virus

            disebut aseptik meningitis. Ini biasanya disebabkan oleh berbagai jenis penyakit yang disebabkan oleh virus, seperti; mump, meales, gondok, herpez simplek dan herpez zoster. Eksudat yang biasanya terjadi pada meningitis bakteri tidak terjadi pada meningitis virus dan tidak ditemukan organisme pada kultur cairan otak. Peradangan terjadi pada seluruh koteks cerebri dan lapisan otak. Mekanisme atau respon dari jaringan otak terhadap virus bervariasi tergantung pada jenis sel yang terlibat.

3. Patofisiologi

Otak dilapisi oleh tiga lapisan, yaitu : duramater, arachnoid, dan piamater. Cairan otak dihasilkan di dalam pleksus choroid ventrikel bergerak / mengalir melalui sub arachnoid dalam sistem ventrikuler dan seluruh otak dan sumsum tulang belakang, direabsorbsi melalui villi arachnoid yang berstruktur seperti jari-jari di dalam lapisan subarachnoid.

            Organisme (virus / bakteri) yang dapat menyebabkan meningitis, memasuki cairan otak melaui aliran darah merah pada blood brain barrier, masuknya dapat melalui trauma penetrasi, prosedur pembedahan atau pecahnya abses serebral atau kelainan system saraf pusat.  Otorrea atau rhinhorea akibat fraktur dasar tengkorak dapat menimbulkan meningitis, dimana terjadi hubungan antar CSF dan dunia luar.

 Efek peradangan akan menyebabkan peningkatan cairan serebrospinal yang dapat menyebabkan obstruksi dan selanjutnya terjadi hedrosefalus dan peningkatan intra cranial. Efek patologi dari peradangan tersebut adalah Hiperemi pada meningen.

 Masuknya mikro organisme ke susunan saraf pusat melelui ruang sub arachnoid dan menimbulkan respon peradangan pada arachnoid, CSF dan ventrikel.

4. Manifestasi Klinik

Tergantung pada luasnya penyebaran dan umur anak

Dipengaruhi oleh type  dari organisme keefektifan dari terapi

     4.1  Bayi

• Sukar untuk diketahui à manifestasinya tidak jelas dan tidak spesifik

à ada kemiripan dengan anak yang lebih tua, seperti:

• Menolak untuk makan
• Kemampuan menelan buruk
• Muntah dan kadang-kadang ada diare
• Tonus otot lemah, pergerakan melemah dan kekuatan menangis melemah
• Hypothermia/demam, joundice, iritabel, mengantuk, kejang-kejang, RR yang tidak teratur/apnoe, sianosis dan kehilangan BB.
• Ketegangan , fontanel menonjol mungkin ada atau tidak
• Leher fleksibel

              Kolaps kardiovaskuler, kejang-kejang dan apnoe terjadi bila tidak diobati/ditangani

   

  4.2  Bayi dan anak

• Manifestasi klinisnya biasanya tampak pada anak umur 3 bulan sampai 2 tahun
• Adanya demam, nafsu makan menurun, muntah, iritabel, mudah lelah dan kejang-kejang, dan menangis dg merintih.
• Frontanel menonjol
• Nuchal Rigidity à tanda-tanda kaku kuduk,brudzinki dan kernig dapat terjadi namun lambat

       4.3 Anak-anak dan remaja

·         Sakitnya tiba-tiba, adanya demam, sakit kepala, panas dingin, muntah, kejang-kejang

·         Anak menjadi irritable dan agitasi dan dapat  berkembang photopobia, delirium, halusinasi, tingkah laku yang agresif atau mengantuk stupor dan koma

·         Gejala pada respiratory atau gastrointestinal

·         Adanya tahanan pada kepala jika difleksikan

·         Kekakuan pada leher (Nuchal Rigidity)

·         Tanda kernig dan brudzinki (+)

·         Kulit dingin dan sianosis

·         Peteki/adannya purpura pada kulit à infeksi meningococcus (meningo cocsemia)

·         Keluarnya cairan dari telinga à meningitis peneumococal

·         Congenital dermal sinus à infeksi E. Colli

5. Pemeriksaan Diagnosis

5.1  Pemeriksaan Laboratorium

                        Pemeriksaan laboratorium yang khas pada meningitis adalah analisa cairan otak. Lumbal punksi tidak bisa dikerjakan pada pasien dengan peningkatan tekanan tintra kranial. Analisa cairan otak diperiksa untuk jumlah sel, protein, dan konsentrasi glukosa.

Pemeriksaan darah ini terutama jumlah sel darah merah yang biasanya meningkat diatas nilai normal.

                        Serum elektrolit dan serum glukosa dinilai untuk mengidentifikasi adanya ketidakseimbangan elektrolit terutama hiponatremi.

Kadar glukosa darah dibandingkan dengan kadar glukosa cairan otak. Normalnya kadar glukosa cairan otak adalah 2/3 dari nilai serum glukosa dan pada pasien meningitis kadar glukosa cairan otaknya menurun dari nilai normal.

5.2  Pemeriksaan Radiografi

                        CT-Scan dilakukan untuk menentukan adanya edema cerebral atau penyakit saraf lainnya. Hasilnya biasanya normal, kecuali pada penyakit yang sudah sangat parah.

5.3  Kultur darah

5.4 Kultur swab hidung dan tenggorokan

6. Komplikasi

6.1 Dapat dikurangi dikurangi dengan diagnosis yang awal dan pemberian terapi antimikrobial dengan cepat.

6.2 Bila infeksi meluas ke ventrikel, pus yang banyak (kental), adanya penekatan pada  bagian yang sempit à obstruksi cairan cerebrospinal à hydrocephalus obstruktif

6.3 Perubahan yang dekstruktif ada pada kortex serebral dan adanya abses otak à infeksi langsung. Atau melalui penyebaran pembuluh darah.

6.4 Ketulian, kebutaan, kelemahan/paralysis dari otot-otot wajah atau otot-otot yang lain pada kepala dan leher à penyebaran infeksi pada daerah syaraf cranial

6.5 Kompl;ikasi yang serius biasanya diakibatkan oleh infeksi : meningococcal sepsis atau meningococcemia

6.5 Syndrom water haouse-Friderichsen ( Overwhelming septic shock, DIC, Perdarahan, Purpura)

6.7 SIADH, subdural effusion, kejang-kejang, edema serebral, herniasi dan hydrocephalus.

6.8 Komplikasi post meningitis pada neonatus:

§  Ventriculitis (yang menghasilkan  kista, daerah yang dibatasi oleh akumulasi cairan dan tekanan pada otak)

§  Gangguan yang menetap dan penglihatan, pendengaran dan kelemahan nervus yang lain

§  Cerebral palsy, cacat mental, gangguan belajar, penurunan perhatian, gangguan hiperaktivitas dan adanya kejang.

7. Penatalaksaan

7.1 Penatalaksanaan terapeutik

Ø  Isolation precautions

Ø  Pemberian terapi antimikroba

Ø  Mempertahankan hidrasi yang optimum

Ø  Mempertahankan ventilasi

Ø  Mengurangi peningkatan TIK

Ø  penatalaksaan dari shock bakterial

Ø  Mengontrol kejang dengan pemberian anti epilepsi

Ø  Mengontrol temperatur pada ekstrimitas

Ø  Memperbaiki  anemia

Ø  Perawatan dari komplikasi

7.2 Pengobatan

Pengobatab biasanya diberikan antibiotik yang paling sesuai.

 Untuk setiap mikroorganisme penyebab meningitis :

Antibiotik	Organisme
Penicilin G Gentamicyn Chlorampeniko Ampisillin, sefotaksim Sefotaksim, amikasin	Pneumoccocci Meningoccocci Streptoccocci Klebsiella Pseudomonas Proleus Haemofilus Influenza S. Pneumonia N. meningitis Gram negatif	Terapi TBC ·  Streptomicyn ·  INH ·  PAS	Micobacterium Tuber culosis Bakteri Virus

8. Prognosa

            Usia anak, kecepatan diagnosa setelah timbulnya gejala dan terapi yang adekwat penting dalam prognosa meningitis bakteri. Mortalitas miningitis neonatus kira-kira 50 % meskipun gejala yang timbul terlambat, sedangkan meningitis streptokokus β hemolitikus menimbulkan 15 – 20 % kasus fatal. Bila penyebabnya hemofilus influensya dan miningitis meningokokus, angka mortalitas 5 – 10 % sedangkan meningitis pneumokokus pada bayi dan anak-anak kira-kira 20 %.

            Gejala sisa miningitis bacteri paling sering terjadi pada anak-anak usia 2 tahun pertama dan sangat sedikit pada anak-anak dengan miningitis meningokokus. Gejala sisa pada bayi terutama disebabkan oleh hidrosefalus komunikasi dan efek-efek yang lebih besar berupa cerebritis pada otak yang belum matang. Pada anak-anak yang lebih besar gajala sisa dihubungkan dengan proses peradangan itu sendiri atau akibat dari vaskulitis (radang pembuluh darah) yang menyertai penyakit ini. Evaluasi saraf N VIII penting atau sekurang-kurangnya  follow up 6 bulan untuk mengkaji kemungkinan hilangnya pendengaran.

9. Pengkajian

1.1 Biodata

Insiden tertinggi pada anak usia 2 bulan sampai 2 tahun ( Nelson:1993:33)

Laki-laki lebih banyak dari perempuaan

1.2 Keluhan Utama

            kejang dan sakit kepala

1.3 Riwayat Penyakit Sekarang

a. pada neonatus : kaji adnya perilaku menolak untuk makan, reflek mengisap kurang, muntah atau diare, tonus otot kurang, kurang tegak, dan menangis.

b. pada bayi dan anak-anak ( usia 3 bulan hingga 2 tahun) : kaji adanya demam, malas makan, muntah, mudah terstimulasi, kejang menangis dengan merintih, ubun-ubun menonjol, kaku kuduk dan tanda kernig dan budzinsky positif.

c. pada anak-anak dan remaja : kaji adanya demam tinggi sakit kepala, muntah yang di ikuti dengan perubahan sensori, kejang, mudah terstimulasi dan teragitasi, foto fobia, delirium, halusinasi, perilaku agresif, penurunsn kesadaran, kaku kuduk, tanda kernig dan brudzinsky, reflek fisiologis hiperaktif, pruritus.  

d. Gejala tekanan intra kranial: anak sering muntah, nyeri kapala (pada orang dewasa), pada neonatus kesadaran menurun dari apatis sampai koma, kejang

1.4 Riwayat Penyakit Dahulu

a. Antenatal: adanya defisiensi konginental 3 kelas imunoglobin utama yaitu fungsi limfosit T, Kelainan gabungan dari sel T dan B (Nelson:1993:34)

b.    Natal: -

c.    Post natal : anak yang mempunyai antibodi terhadap polibosefosfat mempunyai kekebalan terhadap infeksi H, influensa yang biasanya terbentuk pada anak berusia dibawah 1 tahun (Nelson:1993:35)

1.5 Riwayat Penyakit Keluarga

Dalam keluarga ada yang menderita penyakit tuberkulosis paru pada meningen tuberkulosis

1.6 ADL

Nutrisi      : menurunnya nafsu makan, mual, muntah dan klien mengalami kesukaran/tidak dapat menelan, dampak dari penurunan kesadaran

Aktivitas  : mengalami kelumpuhan dan kelemahan yang mengakibatkan gerak serta ketergantungan dalam memenuhi kebutuhan

Istirahat   : terdapat gangguan akibat nyeri kepala yang dialami.

Eleminasi : terjadi obstipasi

Personal hygiene : tergantung perawatan diri sehubungan dengan penurunan kesadaran dan kelumpuhan.

1.7. Pemeriksaan

A.    pemeriksaan umum

Suhu          : lebih dari 38 ° C

Nadi          : tachicardi, tetapi jika terjadi peningkatan intrakranial nadi menjadi cepat .

Pernapasan            : lebih dari 24 x/ menit

B.     pemeriksaan fisik

Kepala dan leher : ubun-ubun besar dan menonjol, strabismus dan stignasmus, pada wajah terdapat ptichiae, lesi purpura, bibir kering, sianosis dan pada leher terjadi kaku kuduk.

Thorak/ dada       : bentuk simetris, pernapasan tachipnue, bila koma pernapasan chyne stroke, adanya tarikan otot-otot pernapasan, jantung S1-S2

Abdomen            : turgor kulit menurun, peristaltik usus menurun

Ekstremitas         : pada kulit petiachae, lesi purpura

Genetalia             : inkontensia urie pada stadium lanjut

C.     pemeriksaan penunjang

a. Fungsi Lumbal

b. kultur darah

c. CT scan

d. Kultur swab hidung dan tenggorokan

10. Diagnosa Keperawatan

1. perubahan perfusi serebral berhubungan dengan proses inflamasi.
2. gangguan pertukaran gas berhubungan dengan meningkatnya tekanan intra kranial
3. tidak efektif bersihan jalan nafas berhubungan dengan kelemahan otot-otot pernafasan, ketidak mampuan untuk batuk, dan penurunan kesadaran.
4. tidak efektif pola nafas berhubungan dengan menurunnya kemampuan untuk bernafas.
5. resiko injury berhubungan dengan disorentasi, kejang, gelisah.
6. perubahan proses berfikir berhubungan dengan perubahan tingkat kesdaran.
7. kurang volume cairan berhubungan dengan menurunnya intake cairan, kehilangan cairan abnormal.
8. kelebihan volume cairan berhubungan dengan tidak adequatnya sekresi hormon anti deuretik.
9. perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan anaoreksia, mual muntah dan lemah.
10. kecemasan berhubungan dengan adanya situasi yang mengancaam.

11. Perencanaan 

1. anak akan mempertahankan perfusi serebral yang adequat.
2. 3 dan 4 anak akan menunjukkan status pernafasan adequat yang di tandai dengan jalan nafas laten dan bersih, pola nafas efektif dan pernafasan normal.
3. anak-anak akan mengalami injury.
4. anak akan mempertahankan kontak dengan lingkungan sekitar.
5. anak tidak memperlihatkan kekurangan volume cairan yang ditandai dengan membran mukusa lembab dan tugor kulit elastis.
6. anak akan mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit yang adequat.
7. anak akan mempertahankan kebutuhan nutrisi yang adequat.

8. orang tua akan mengekspresikan ketakutan / kecemasan, dan mengidentifikasi situasi yang mengancam, dan mengatasi kecemasan.

12. Implementasi

1. mempertahankan perfusi serebral yang adequat

§ pastikan anak tidak akan mengalami injury

§ mengobsevasi dan mencatat tingkat kesadaran ( kewaspadaan, orentasi, mudah terstimulasi, letargi,respon yang tidak cepat).

§ Menilai status neurologi setiap 1-2 jam ( gerakan simetris, reflek-reflek infratil, respon pupil, kemampuan mengikuti perintah, ketajaman penglihatan, reflek tendon dalam, kejang, respon verbal.

§ Memonitor adanya tekanan intrakranial (meningkatnya lingkar kepala, fontanel menonjol, meningkatnya tekanan darah, menurunnya nadi, pernafasan tidak teratur, menangis merintih, gelisah, bingung, kejang)

§ Catat setiap kejang yang terjadi, anggota tubuh yang kena, lamanya kejang dan aura

§ Meninggikan bagian kepala tempat tidur 30 derajat

§ Mempertahankan kepala dan leher dalam satu garis lurus untuk memudahkan venous return

§ Memberikan antibiotik sesuai order, mempertahankan lingkungan yang tenang, menghindari rangsang yang berlebih

§ Mengajarkan kepada anak untuk menghindari valsava monuver ( mengedan, batuk, bersin) dan jika merubah posisi anak lakukan secara bertahan

§ Melakukan latihan pasif/ aktif (ROM)       

§ Memonitor tanda-tanda septik syok ( hipotensi, meningkatnya temperatur, meningkatnya pernafasan, kebigungan, disorentasi, vasokontriksi perifer)

§ Memonitor hasil analisa gas darah

§ Memberikan terapi untuk mengurangi odem sesuai order

§ Memberikan oksigen sesuai order

2. 3 dan 4 mempertahankan oksigenasi yang adequat

§  auskultasisuara pernafasan setiap 4 jam laporkan adanya bunyi tambahan

§  memonitor frekwensi pernafasan, pola, inspirasi dan ekspirasi, obsevasi kulit, kuku, membran mukosa terhadap adanya sianosis

§  memonitor analisa gas darah terhadap adanya hipoxia

§  melakukan rontgen dada untuk mengetahui infiltrat

§  ganti posisi tiap 2 jam, anjurkan anak untuk melakukan aktivitas yang dapat ditoleransi

§  mempertahankan kelatenan jalan nafas; melakukan pengisapan lendir, mengatur posisi tidur dengan kpala ekstensi

§  menilai adanya hilangnya reflek muntah

§  memberi oksigen sesuai order dan memonitor ke efektifannya pemberian oksigen tersebut

§  obsevasi meningkatnya kebingungan, mudah terstimulasi, gelisah, laporkan setiapperubahan kepada dokter

5. mencegah injury

§  kaji tanda-tanda komplikasi

§  kaji status neurologis secara ketat

§  kaji status pernapasan

§  hindari peningkatan intra kranial, yang dapat menimbulkan valsava monuver, batuk mengejan, bersin, rangsang dari prosedur ; menghisapan lendir

6. mempertahankan fungsi sensori

§  bertingkah laku tenang, konsisten, bicara lambat dan jelas untuk meningkatkan pemahaman anak

§  mengajak anak bicara ketika melakukan tindakan, menggunakan sentuhan terapeutik

§  mengorentasi secara verbal kepada orang tempat, waktu, situasi; menyediakan mainan, barang yang disukai, radio, televisi   

7. dan 8 mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit yang adequat

§  mengukur tanda-tanda vital paling sedikit 4 jam

§  memonitor hasil laboratorium

§  mrengobservasi tanda-tanda dehidrasi

§  mengobservasi adanya tanda-tanda retensi cairan dan cairan hipotonik yang menunjukkan SIADH ( menurunnya output urine, meningkatnya Bj urine, menurunnya konsentrasi sodium, anoreksia, mual)

§  menimbang berat badan tiap hari dengan skala yang sama dan waktu yang sama

§  memastikan jumlah cairan yang masuk tidak berlebih

9. mempertahankan kebutuhan nutrisi yang adequat

§  ijinkan anak untuk memakan makanan yang dapat ditoleransi, rencanakan untuk memperbaiki kualitas gizi anak saat selera makan anak meningkat

§  berikan makanan yang disertai dengan suplemen nutrisi untuk meningkatkan kualitas intake nutrisi

§  menganjurkan orang tua untuk memberikan makanan kecil tapi sering

§  menganjurkan anak untuk makan secara perlahan, dan menhindari posisi berbaring satu jam setelah makan

§  menimbang berat badan tiap hari dengan skala yang sama dan waktu yang sama

§  mempertahankan kebersihan mulut anak

§  menjelaskan pentingnya intake nutrisi adequat untuk penyembuhan penyakit

§  membatasi intake cairan selama makan, yaitu menhindari minum setelah satu jam sebelum dan sesudah makan untuk mengurangi distensi lambung

10. orang tua akan mengekspresikan ketakutan / kecemasan

§  mengkaji perasaan dan persepsi orang tua terhadap situasi atau masalah yang dihadapi

§  menfasilitasi orang tua untukmengekspresikan kecemasan dan tentukan hal yang paling membuat keluarga / anak merasa terancam

§  mengajarkan teknik relaksasi dan distraksi yang sederhana

§  membantu orang tua untuk mengembangkan strategi untuk melakukan adaptasi terhadap krisis yang diderita anak

DAFTAR KEPUSTAKAAN

1.      Suriadi & Yuliani, Rita. (2001). Asuhan Keperawatan pada Anak. (Edisi pertama). KDT. jakarta

2.      Kapita Selekta Kedokteran FKUI, (1999) Media Aesculapius, Jakarta

3.      Brunner / Suddarth,( 2000). Buku saku keperawatan medikal bedah,EGC, Jakarta,