BAB III
TINJAUAN KASUS
3.1 Pengkajian
3.1.1 Identitas
Nama : Ny. M
Umur : 24 Tahun
Agama : Islam
Jenis
Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SD
Suku Bangsa : Dayak
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Kp. Bojong Genteng 02/01 Desa Bojong Genteng
Kec. Bojong Genteng Kab. Sukabumi Jabar
No Rekam
Medis : 119845
Diagnosa
Medis : Post Sektio Sesarea Atas Indikasi Ketuban
Pecah Dini Hari Ke-2
Tanggal
Masuk RS : 12 Agustus 2006
Tanggal
Dikaji : 14 Agustus 2006
Ruang Perawatan : Rd.
Dewi Sartika
Penanggung Jawab
Nama : Tn. A
Umur : 36 Tahun
Pekerjaan : Supir
Hubungan
Dengan Klien : Suami
Alamat : Kp. Bojong Genteng 02/01 Desa Bojong Genteng
Kec. Bojong Genteng Kab. Sukabumi Jabar
3.1.1 Keluhan utama / alasan masuk
Rumah Sakit
Klien mengatakan merasa hamil 9 bulan,
ini adalah hamil pertama sejak 3 tahun pernikahannya, klien mengatakan sejak
hari rabu tanggal 9-Agustus-2006 klien merasa mulas pada perutnya pada pukul
05.00 wib dengan pergerakan bayi baik ditandai dengan klien merasakan gerakan
janinnya masih bergerak, setelah itu lalu keluar darah sedikit pada tanggal
11-agustus-2006 selanjutnya klien mengatakan keluar cairan bening (air ketuban)
yang agak banyak, klien sempat di tolong oleh paraji tapi tidak berhasil lalu
pada hari sabtu tanggal 12-agustus-2006 klien dibawa ke ruang VK rumah sakit
Sekarwangi dan langsung dilakukan tindakan operasi sectio caesarea, dengan
lahir bayi perempuan dengan BB : 2800gr TB : 47 cm, APGAR : 4/6, dengan ketuban
berwarna hijau kental dan berbau.
3.1.2 Riwayat Kesehatan
31.3.1
Keluhan Utama : Pada saat
dilakukan pengkajian klien mengeluh nyeri pada daerah luka operasi sectio
caesarea.
3.1.3.2
Riwayat Kesehatan Sekarang : Pada
saat dikaji klien mengeluh nyeri pada daerah luka post operasi sectio caesarea.
Nyeri dirasakan oleh klien seperti disayat-sayat oleh benda tajam pada daerah abdomen
dengan skala nyeri 3 (0-5). Klien mengatakan nyeri dirasakan bertambah apabila
klien banyak beraktivitas dan nyeri berkurang apabila klien beristirahat dan
berbaring di tempat tidur, nyeri dirasakan secara berulang-ulang selama 1
menit. Klien juga mengeluh payudaranya terasa bengkak dan keras, ada perasaan
sangat tidak nyaman dengan keadaan tubuhnya yang tidak bersih karena klien
mengatakan tidak mandi dan keramas sejak masuk rumah sakit yaitu pada tanggal
12-agustus-2006, dan klien juga mengatakan tidak mengetahui informasi tentang
cara menyusui yang baik dan informasi tentang KB.
3.1.3.3 Riwayat Kesehatan Masa Lalu : Klien mengatakan
tidak mempunyai penyakit gastritis, sesak napas dan klien tidak memiliki
penyakit menular maupun penyakit keturunan, dan klien juga mengatakan tidak
pernah di operasi sectio caesarea sebelumnya karena ini adalah hamil pertama.
3.1.3.4
Riwayat Kesehatan Keluarga : Klien
mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang mempunyai riwayat persalinan dengan
sectio caesarea maupun menderita penyakit menular.
3.1.4 Riwayat Obstetri dan
Ginekologi
3.1.4.1
Riwayat Ginekologi.
3.1.4.1.1
Menstruasi : Haid pertama klien
pada usia 13 tahun dengan siklus haid 28 hari, lama menstruasi 5 hari dan
berwarna merah muda berbau amis, Volume ± 2-3 doek. Klien mengeluh apabila
menstruasi pertama selalu sakit.
3.1.4.1.2
Perkawinan : Klien mengatakan
menikah pada usia 21 tahun dan dan usia suami 33 tahun ini merupakan pernikahan
yang pertama. Jarak antara pernikahan dengan kehamilan 3 tahun.
3.1.4.1.2.1
Keluarga Berencana (KB) : Klien
mengatakan belum pernah menggunakan Alat Kontrasepsi karena saat menikah ingin langsung
mempunyai anak. Apabila akan menggunakan alat kontrasepsi klien mengatakan akan
menggunakan suntik. Klien mengatakan tidak mengerti tentang jenis dan macam
alat – alat kontrasepsi.
3.1.4.2
Riwayat Obstetri
3.1.4.2.1
Riwayat Kehamilan Sekarang : Klien
mengatakan bahwa ini merupakan kehamilan yang pertama, HPHT 15 November 2005
dengan taksiran persalinan tanggal 22 Agustus 2006. Selama kehamilan klien selalu melakukan pemeriksaan kehamilan setiap
bulan kepuskesmas dan bidan, tetapi klien mengatakan tidak pernah mendapatkan
imunisasi TT. Keluhan pada trimester pertama yaitu mual, muntah, dan pusing
untuk trimester berikutnya tidak ada keluhan berat badan sebelum hamil 50 kg
dan setelah hamil 70 kg.
3.1.4.2.2
Riwayat Persalinan Sekarang :
Klien mengatakan merasa hamil 9 bulan, sejak tanggal 9 Agustus 2006 klien
merasa mulas sejak pukul 05.00 wib, keluaran darah yang disusul dengan keluaran
cairan bening pada tanggal 11 Agustus
2006. Tanggal 12 Agustus 2006 anak lahir dengan sectio caesarea di OK rumah sakit Sekarwangi dengan jenis kelamin
perempuan, Berat Badan 2800 gram, Panjang Badan 47 cm.
3.1.4.2.2.1
Riwayat Nifas Sekarang : Pada hari
kedua post partum, keadaan umum klien baik, kesadaran composmentis, adanya
lokhea rubra dengan volume darah ± 2-3 doek per hari. dengan TD 120/90 mmHg R :
22 x / menit, nadi 88 x / menit, suhu tubuh 37º C, colostrum belum keluar.
3.1.5 Pola Aktivitas Sehari – hari
Tabel 3.1 Pola Aktivitas Sehari – hari
No
|
Pola Aktivitas
|
Selama Hamil
|
Selama Dirawat
|
Ket
|
1
2
|
Pola Nutrisi
- Makan
- Minum
Pola Eliminasi
- BAB
- BAK
|
Klien makan 3x perhari dengan jenis nasi dan
lauk pauk, klien tidak ada pantangan terhadap terhadap jenis makanan
tertentu.
Klien minum ± 8 gelas / hari dengan jenis
air putih kadang – kadang teh.
Klien BAB dengan frekuensi 1x sehari,
konsistensi lembek, warna kuning. Pada saat BAB tidak ada keluhan.
Klien BAK dengan frekuensi 6-7x sehari
dengan warna kuning jernih dan berbau khas.
|
Klien makan 3x perhari dengan jenis makanan
bubur. Porsi makan habis 1 porsi.
Klien minum ± 8 gelas perhari dengan jenis
air putih
Klien belum BAB selama dirumah sakit
Klien BAK dengan frekuensi 3-4x sehari
dengan warna kuning
|
Dibantu keluarga diatas tempat tidur
|
No
|
Pola Aktivitas
|
Selama Hamil
|
Selama Dirawat
|
Ket
|
3
|
Pola Istirahat Tidur
|
Tidur siang jam
13.00-14.00wib dan tidur malam pukul 19.00 WIB hingga pukul 05.00 WIB
|
Tidur siang jam 13.00 WIB – 14.00 WIB dan
tidur malam jam 19.00 WIB – 05.00 WIB
|
|
4
|
Pola Personal Hygiene
|
Klien mandi 2x
perhari, gosok gigi 2x sehari, dan keramas setiap hari dalam seminggu.
|
Klien belum mandi, gosok gigi dan keramas
sejak masuk rumah sakit
|
Badan klien
terlihat kotor dan berkeringat, rambut kotor dan berminyak
|
5
|
Pola Aktivitas dan Mobilisasi
|
Klien sebagai
seorang ibu rumah tangga dan klien jarang berolahraga. Aktivitasnya sedang
dan sering nonton TV apabila ada waktu senggang
|
Klien beraktivitas hanya berbaring di tempat
tidur. Kegiatan sehari-hari dibantu minimal oleh keluarga dan petugas
|
3.1.6 Pemeriksaan Fisik Pada Ibu
3.1.6.1
Penampilan Umum : Tingkat
kesadaran klien Compos mentis, klien belum bisa duduk, klien belum bisa turun
dari tempat tidur, klien tampak kotor, berkeringat dan tidak segar dan rapi.
3.1.6.2
Pemeriksaan Fisik Persistem
3.1.6.2.1
Sistem Pernapasan : Bentuk hidung
simetris, septum nasi berada ditengah, pola napas teratur, respirasi 20 x /
menit, tidak terdapat sekret, bentuk dada simetris, tidak ada suara napas
tambahan, tidak ada retraksi dada, bunyi napas vesikuler.
3.1.6.2.2
Sistem Kardiovaskuler : Tekanan
darah 120/90 mmHg, nadi 88 x / menit, konjungtiva merah muda, tidak ada oedema
pada wajah dan palpebra, tidak ada sianosis, capillary reffil time kembali kurang dari 3 detik, suara jantung S1
dan S2, tidak ada murmur, dan tidak ada peningkatan JVP.
3.1.6.2.3
Sistem Neurologis : Bentuk mata
simetris, pupil isokor, pergerakan mata kesegala arah, fungsi penglihatan baik
ditandai dengan klien dapat membaca huruf-huruf pada snelen chart dengan jarak
kurang dari 6 meter. Bentuk telinga simetris dan bersih. Fungsi pendengaran
baik ditandai klien dapat mendengar gesekan kertas pada jarak 30 cm, klien
dapatmencium wangi minyak kayu putih dan mampu merasakan rasa-rasa seperti asin, manis dan
pahit dengan menggunakan garam, gula dan kopi.
3.1.6.2.4
Sistem Pencernaan : Bentuk
simetris, warna mukosa bibir dan mulut merah muda, keadaan bibir kering, lidah
kotor, gigi tampak kotor terdapat gigi berlubang pada gusi bawah sebelah kiri
dan gigi depan atas menggunakan gigi palsu, tidak terdapat nyeri epigastrium,
bising usus 10x / menit.
3.1.6.2.5
Sistem Perkemihan : pada saat di
palpasi kandung kemih kosong tidak ada keluhan.
3.1.6.2.6
Sistem Endokrin : Tidak ada
pembesaran kelenjar tyroid dan pembesaran kelenjar getah bening.
3.1.6.2.7
Sistem Musculoskeletal :
(1) Ektremitas atas : bentuk simetris jumlah jari
lengkap antara yang kanan dengan yang kiri pada ektremitas bebas tidak terpasang infus.
(2) Ektremitas bawah : bentuk simetris jumlah jari
lengkap, tidak ada oedema dan varises, Rom bebas, kekuatan otot penuh.
3.1.6.2.8
Sistem Reproduksi : Bentuk mamae
simetris antara ya5ng kanan dengan yang kiri, puting susu menonjol, ASI keluar
sedikit, pada saat dipalpasi mamae tegang, bengkak dan keras, pada daerah
genetalia tidak terdapat oedema tidak terdapat varises lochea rubra darah
berbau amis volume pendarahan ± 2-3
pembalut penuh terdapat luka. Perineum tampak basah.
3.1.6.2.9
Sistem Integumen : Warna rambut
hitam, kulit kotor, distribusi rambut merata. Warna kulit sawo matang, kulit
teraba hangat, terdapat luka pada daerah abdomen dengan panjang luka jahitan ±
15 cm dan jumlah jaitannya 10 jahitan dengan luka bersih dan masih agak basah.
3.1.7 Data Psikososial dan
Spiritual
3.1.7.1 Pola pikir persepsi : Klien mengatakan belum
tahu cara perawatan payudara, klien mengatakan akan memberikan ASI pada anaknya
sampai usia 2 tahun. Klien juga berencana mengikuti KB, alat kontrasepsi yang
akan digunakan yaitu suntik.
3.1.7.2 Konsep diri
(1) Body
Image : Klien merasa setelah melahirkan tubuhnya mengalami perubahan seperti berat badannya yang naik.
(2) Peran Diri : Sekarang klien berperan sebagai
istri dan ibu dari satu orang anak.
(3) Ideal Diri : Klien berharap segera sembuh dan
kembali ke rumah.
(4) Identitas Diri : Klien adalah seorang perempuan dan klien sekang
berstatus sebagai ibu rumah tangga dan istri.
(5) Harga Diri : Klien merasa cemas dengan karena
takut tidak bisa merawat bayinya dan klien merasa takut berat badannya tidak dapat kembali pada
keadaan seperti semula.
3.1.8 Hubungan dan Komunikasi : Pada saat dikaji
klien tampak tenang, klien berbicara dengan jelas. Mampu mengerti bahasa yang
digunakan. Bahasa yang digunakan adalah bahasa Indonesia, klien tinggal bersama
suami. Suami selalu memberikan dorongan kepada klien selalu mengunjungi pada
malam hari saja karena suaminya bekerja sebagai supir angkot.
3.1.9
Data Spiritual : Klien dan
keluarga menganut agama Islam dan selalu menjalankan kewajibannya, klien selalu
berdoa agar dirinya dan bayinya selalu berada dalam keadaan sehat, saat di
rumah sakit klien tidak bisa melakukan shalat hanya berdoa saja agar cepat
sembuh.
3.1.10
Hasil laboratorium :
Tanggal 14 Agustus 2006 :
HB :
10,0 g/dl (N: 12 – 16 g/dl)
3.1.11
Therapi
Amoxillin 3X1
(500 mg)
Asam Mefenamat 3X1 (500 mg)
SF 3X1
(500 mg)
Semua therapi diberikan secara oral.
3.1.11 Pemeriksaan Fisik Bayi tanggal 15 Agustus 2006
a)
Penampilan Umum : Bayi menangis,
bergerak aktif, bayi tidak mengalami asfiksia, bayi tampak bersih dan rapih.
b)
Kepala dan Leher : Bentuk simetris,
tidak ada kaku kuduk, pergerakan aktif,
reflek menghisap baik.
c)
Mata : Kedua mata simetris,
terdapat reflek pupil mengecil, konjungtiva merah muda, tidak ada edema pada
palpebra.
d)
Hidung : Bentuk simetris, tidak
dapat pernapasan cuping rongga hidung bersih tidak terdapat sekret.
e)
Mulut dan Dagu : Mulut simetris
tidak terdapat stomatitis, lidah bersih bibir merah bersih, tampak lembab,
reflek rooting dan sucking positif, terbukti ketika jari di sentuhkan dibawah
bibir bayi, bayi mengikuti arah sentuhan jari.
f)
Telinga : Telinga kanan dan kiri
simetris, tidak terdapat serumen, daun telinga ada, tidak ada luka maupun
benjolan.
g)
Dada : Pergerakan dada
simetris,tidak terdapat edema pada dada.
h)
Abdomen : Bentuk simetris, tidak
teraba masa pada abdomen, tali pusat terlihat kering dan tidak terdapat
tanda-tanda peradangan.
i)
Punggung, Panggul dan Bokong :
Tidak terdapat benjolan bentuk punggung simetris terdapat lubang anus.
j)
Genetalia : Genetalia bersih,
terdapat labia mayora dan minora, vulva dan vulva nampak bersih, tidak ada luka
ataupun benjolan.
k)
Ektremitas
1)
Ektremitas atas : bentuk simetris
jumlah jari lengkap antara yang kanan dengan yang kiri rom bebas akral hangat.
Tidak terdapat sianosis.
2)
Ektremitas bawah : bentuk
simetris, jumlah jari lengkap, tidak terdapat oedema,bayi dapat menggenggam
jari perawat.
3.2.1 Analisa Data
No
|
Data
|
Etiologi
|
Masalah
|
1
|
Ds: klien
mengeluh nyeri
daerah luka
post sectio caesarea.
Do: klien tampak
meringis
kesakitan
-
klien tampak membatasi aktivitas
-
skala nyeri 3 (0-5)
-
terdapat luka post operasi
sectio caersarea dengan panjang luka ± 15 cm
-
post operasi sectio caesarea
hari ke 2
-
TD : 120/90 mmHg
-
N : 88 x/mnt
-
R : 20 x/mnt
-
S : 37 C
|
Terdapat luka post operasi sectio caesarea
↓
Terputusnya kontinuitas jaringan
↓
Merangsang pusat saraf di hipothalamus
↓
Merangsang pengeluaran zat mediator kimia (histamin bradikinin,
prostagladin)
↓
Persepsi nyeri
|
Gangguan rasa
nyaman nyeri
|
No
|
Data
|
Etiologi
|
Masalah
|
2
|
Ds: -
Do:
luka masih basah
- terdapat lokea lubra
- panjang luka ± 15 cm dengan jumlah jahitan 10 jahitan
- mobilitas fisik klien terbatas
- TD : 120/90 mmHg
- N : 88 X/mnt
- R : 20 X/mnt
- S : 37 C
|
Riwayat
ketuban pecah dini dengan warna ketuban sudah hijau kental dan dilakukkan
operasi sectio caesarea sehingga terdapat luka
↓
Terputusnya
kontinuitas jaringan
↓
Terdapat
luka terbuka
↓
Luka
media masuknya microorganisme
↓
Resti
infeksi
|
Resti infeksi
|
3
|
Ds:
Klien mengatakan air susu belum keluar
Klien mengatakan tidak tahu cara perawatan payudara setelah
melahirkan.
Do:
- saat dipalpasi mamae tegang dan bengkak
ASI belum
keluar
Puting susu kotor
|
Kurang
informasi tentang perawatan payudara dan belum disusu ke bayi
↓
Tidak
melakukan perawatan payudara
↓
Terjadi
pembengkakan atau bendungan ASI pada payudara
↓
Produksi
ASI tidak lancar
↓
Pengeluaran
ASI tidak efektif
|
Ketidak efektipan menyusui
|
No
|
Data
|
Etiologi
|
Masalah
|
4
|
Ds: Klien
mengatakan belum mandi dan keramas sejak masuk rumah sakit yaitu sejak hari
sabtu, 12-08-2006
Do: Rambut berminyak dan kotor, badan berkeringat, kotor
dan bau, gigi dan lidah terlihat kotor.
|
Tindakan operasi sektio sesarea
Aktivitas fisik terbatas
↓
Tirah baring
↓
Perawatan diri kurang
|
Defisit perawatan
diri
|
5
|
Ds: Klien
mengatakan sejak menikah belum pernah mengikuti program KB dan tidak tahu
informasi yang lengkap tentang KB.
Do: Klien bertanya
tentang KB
|
Kurangnya informasi KB yang diterima klien
↓
Ketidaktahuan klien tentang KB
↓
Kurang pengetahuan
|
Kurang pengetahuan
|
3.2.2 Diagnosa bayi
1.
|
Ds: -
Do:
Suhu bayi 36º C
Akral hangat
Berat badan 2800 kg
Panjang badan 47 cm
|
Bayi
baru lahir
↓
Sistem
tubuh belum sempurna
↓
Termoregulasi
tidak efektif
↓
Resiko
tinggi perubahan suhu tubuh
|
Resiko tinggi perubahan suhu tubuh
|
|||||||||
2
3.
.
|
Ds: -
Do: Suhu bayi 36º C
Panjang badan 47 cm
Akral dingin
Tali pusat terlihat
kering
Berat badan 2800 gr
DS : -
DO : Bayi diberi
susu formula selama perawatan di ruang bayi
|
Bayi
baru lahir
↓
Pemotongan
tali pusat
↓
Tali
pusat masih basah
↓
Memudahkan
invasi mikro organisme
↓
Resti
infeksi
Lahir
Sectio Caesarea
Apgar
score 4/6
 Bayi diistirahatkan
Air
susu inbu belum keluar
 Diberi susu formula
Bayi
bingung puting
|
Resti infeksi pada bayi
Bingung puting
|
3.2.3 Daftar Diagnosa
keperawatan berdasarkan prioritas masalah
3.2.3.1 Nyeri
berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan akibat dari tindakan
operasi sectio caesarea.
3.2.3.2 Ketidakefektifan
menyusui berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang perawatan payudara.
3.2.3.3 Defisit
perawatan diri berhubungan dengan terbatasnya aktifitas fisik.
Kurangnya pengetahuan
tentang KB berhubungan dengan kurangnya informasi tentang KB.
3.2.3.4 Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan adanya riwayat ketuban pecah dini dan adanya
luka post operasi sectio caesarea.
3.2.3 Daftar Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas masalah bayi :
3.2.3.1 Resiko tinggi
perubahan suhu tubuh berhubungan dengan sistem tubuh belum sempurna.
3.2.3.2
Resiko tinggi infeksi berhubungan
dengan adanya luka pada tali pusat.
3.2.3.3
Bingung puting berhubungan dengan diberikannya
susu formula kepada bayi.
No
|
Tgl
jam
|
No Dx
|
Catatan Perkembangan
|
Prf
|
1
|
Rabu
16-08-2006
|
1
|
Pukul 08.10
S : Klien mengatakan sudah
tidak merasa nyeri pada daerah luka.
O : Klien tampak tenang Klien
tidak membatasi aktivitas (TD 120/80 mmHg P 80 x / menit R 20 x / menit S 36º C)
A : Masalah teratasi
|
Yuli
|
2
|
Rabu
16-08-2006
|
3
|
S : Klien mengatakan tidak
mandi karena klien merasa takut beraktivitas apalagi mandi karena takut
terkena lukanya.klien mengatakan mau mandi besok tgl 15-08-2006
O : Rambut berminyak dan kotor, badan
berkeringat dan bau.
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan bantu klien untuk
melakukan perawatan diri seperti mandi dan keramas Motivasi klien untuk
selalu melakukan perawatan diri
I : Pukul 08.30 WIB
Membantu klien untuk melakukan perawatan diri
seperti mandi dan keramas
Pukul 09.00 WIB
Memotivasi klien untuk selalu melakukan perawatan diri
E : 11.15
S : Klien mengatakan merasa
sangat nyaman, segar dan sehat setelah dilakukan mandi dan keramas
O : Klien terlihat segar,
bersih dan wangi
A : Masalah teratasi
|
Yuli
|
No
|
Tgl
jam
|
No Dx
|
Catatan Perkembangan
|
Prf
|
|||
3
|
Selasa
15-08-2006
|
5
|
S : Klien mengatakan lukanya
belum dibersihkan dan balutannya belum diganti
O : Terlihat balutan yang
kemarin belum diganti, luka terlihat
kotor terkena bethadine, luka terlihat kering, tidak ada pus.
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan, Lakukan perawatan
luka, Lakukan pemijatan pada pinggi- pinggir luka
I : Pukul 08.45 WIB
Melakukan
perawatan luka
E : Pukul 09.00WIB
S : -
O : luka terlihat kering,
tidak ada pus, jumlah luka jahitan 10 jahitan, klien terlihat tidak
bermobilisasi dengan baik, ditandai denga klien hanya tiduran ditempat tidur
saja.
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi lanjutkan
Pukul 09.00 WIB
|
Yuli
|
|||
4
|
Rabu
16-08-2006
|
5
|
S : -
O : tidak keluar darah ataupun pus pada saat
dipijat.luka terlihat kering. Klien terlihat mobilitasnya kurang.
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan, Lakukan perawatan
luka, Anjurkan mobilitas fisik dan melakukan
perawatan diri
I : Pukul 09.05WIB
Melakukan
perawatan luka dan memijat-mijat bagian pinggir luka.
E : Pukul 09.20 WIB
S : -
O : terlihat ada darah sedikit diperban dibagian
jahitan paling bawah, tidak ada keluar darah atau pus pada saat dipijat, luka
tampak kering.
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi lanjutkan
Pukul 08.00 WIB
|
Yuli
|
|||
No
|
Tgl
jam
|
No Dx
|
Catatan Perkembangan
|
Prf
|
|||
5
|
Kamis
17-08-2006
|
5
|
S : -
O : ada darah yang rembes kedalam perban,
setelah dipijat keluar darah dan pus
sedikit pada .luka terlihat agak basah. Luka diup hecting 1/2 Klien
terlihat mobilitasnya kurang.
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
Lakukan perawatan luka
Anjurkan mobilitas fisik dan melakukan perawatan diri
I : Pukul 09.15WIB
Melakukan perawatan luka dan memijat-mijat
bagian pinggir luka.
E : Pukul 09.20 WIB
S : -
O : Luka terlihat bersih dan tidak ada darah
lagi, jahitan diup ½.
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi lanjutkan
Pukul 08.00 WIB
|
Yuli
|
|||
6
|
Jumat
18-08-2006
|
5
|
S : -
O : ada darah yang rembes kedalam perban,
setelah dipijat keluar darah dan pus
banyak pada .luka terlihat agak basah. Luka terbuka sedikit Klien terlihat mobilitasnya kurang.
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
Lakukan perawatan luka 2 x sehari
Anjurkan mobilitas fisik dan
melakukan perawatan diri
I : Pukul 08.15WIB
Melakukan perawatan luka dan
memijat-mijat bagian pinggir luka.
E : Pukul 09.20 WIB
S : -
O : Luka terlihat bersih dan tidak ada darah
lagi, luka di balut denga kasa yang diberikan bethadine dan Nacl dengan
perbandingan 1:4.
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi
lanjutkan
|
Yuli
|
|||
3.2
PEMBAHASAN
Asuhan keperawatan yang dilakukan pada Ny.
M dengan post Sectio Caersarea atas indikasi ketuban pecah dini hari ke 2 di
ruang rd. Dewi Sartika RS Sekarwangi, dilakukan selama 5 hari yaitu tanggal 14
Agustus 2006 sampai 19 Agustus 2006, selama melakukan asuhan keperawatan
penulis berusaha menetapkan proses keperawatan mulai dari pengkajian sampai
dengan evaluasi, pada bab pembahasan ini penulis akan menguraikan beberapa
kesenjangan antara teori dengan kenyataan yang penulis temukan selama praktek
di RS Sekarwangi.
3.2.1 Pengkajian
Pengkajian merupakan pendekatan sistematis
untuk mengumpulkan data dan menganalisa data tersebut sehingga diketahui
kebutuhan keperawatan yang diperlukan oleh klien saat itu, yang nantinya dapat
ditegakan menjadi diagnosa keperawatan. Adapun langkah – langkah dalam melakukan
pengkajian yaitu : pengumpulan data, analisa data, dan diagnosa keperawatan
menurut prioritas.
Penulis dalam pengumpulan data tidak
banyak menemui kesulitan karena klien dan keluarga sangat kooperatif dalam
komunikasi maupun kerjasama dalam melakukan tindakan, dalam pengumpulan data
ini penulis melakukan pemeriksaan fisik secara head to toe pada ibu dan bayi, selain itu juga melakukan wawancara
langsung pada Ny. M dan keluarga, studi literatur, melihat catatan medik dalam
status klien, dan informasi perawat ruangan. Pendokumentasian dilakukan oleh
penulis dengan melihat catatan keperawatan di ruangan, penulis menemukan bahwa
dokumentasi tidak lengkap, terutama mengenai riwayat persalinan serta tidak
menemukan pemeriksaan laboratorium yang baru.
Pemeriksaan fisik pada Ny. M, keluhan yang
dirasakan yaitu nyeri luka post operasi sectio caesarea didaerah abdomen, dan
ditemukan tekanan darah normal, biasanya terjadi dalam adaptasi fisiologi bahwa
dalam tekanan darah ibu post partum akan ditemukan hipotensi ortostatik yang
timbul dalam 48 jam pertama yang dapat terjadi akibat pembesaran limfe.
3.2.2 Berdasarkan teori terdapat
10 diagnosa keperawatan yang muncul pada ibu post sectio caesrea (Doengoes,
2001 : 414).
3.2.2.1
Perubahan proses keluarga
berhubungan dengan perkembangan transisi/ peningkatan anggota keluarga, krisis
situasi.
3.2.2.2
Ketidaknyamanan : Nyeri berhubungan dengan trauma pembedahan, efek-efek
anestesia, efek-efek hormonal, distensi kandung kemih/abdomen.
3.2.2.3 Ansietas berhubungan dengan krisis situasi,
ancaman pada konsep diri, transmisi/kontak interpersonal, kebutuhan tidak
terpenuhi.
3.2.2.4 Harga diri rndah berhubungan dengan merasa
gagal dalam peristiwa kehidupan.
3.2.2.5 Resiko tinggi terhadap cedera berhubungan
dengan fungsi biokimia atau regulasi, efek-efek anestesia, tromboemboli, profil
darah abnormal, trauma jaringan
3.2.2.6 Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan
dengan trauma jaringan/kulit rusak, penurunan Hb, prosedur invasif dan/atau
peningkatan pemajanan lingkungan, pecah ketuban lama, mal nutrisis.
3.2.2.7 Konstipasi berhubungan dengan penurunan
tonus otot (diastasis rekti, kelebihan analgesik atau anastesia, efek-efek
progesteron, dehidrasi, diare prapersalianan, kurang masukan, nyeri
perineal/rektal.
3.2.2.8 Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang
pemajanan/mengingat, kesalahan interpretasi, tidak mengenal sumber-sumber.
3.2.2.9 Perubahan eliminasi urine berhubungan dengan
trauma/diversi mekanis, efek-efek hormonal, efek-efek anestesi.
3.2.2.10 Kurang perawatan diri berhubungan dengan
efek-efek anestesi, penurunan kekuatan dan ketahanan, ketidaknyamanan.
3.2.3 Diagnosa keperawatan yang muncul pada Ny. M :
3.2.3.1 Nyeri
berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan akibat dari tindakan
operasi sectio caesarea.
3.2.3.2 Ketidakefektifan menyusui berhubungan dengan
kurang pengetahuan tentang perawatan payudara.
3.2.3.3 Defisit perawatan diri berhubungan dengan
terbatasnya aktifitas fisik.
3.2.3.4 Kurangnya pengetahuan tentang KB berhubungan
dengan kurangnya informasi tentang KB.
3.2.3.5 Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan adanya riwayat ketuban pecah dini dan adanya
luka post operasi sectio caesarea.
3.2.4 Menurut teori dignosa keperawatan yang muncul
pada bayi (Doengoes, 2001 : 567) :
3.2.4.1 Resiko tinggi terhadap perubahan suhu tubuh
berhubungan dengan usia tua (ketidakmampuan menggigil, permukaan tubuh luas
yang ada hubungannya dengan massa, keterbatasan jumlah lemak subkutan).
3.2.4.2 Resiko tinggi terhadap perubahan pertukaran
gas berhubungan dengan stressor pranatal / intrapartum, produksi mukus yang
berlebih, fluktuasi temperatur tubuh.
3.2.4.3 Resiko tinggi perubahan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh berhubungan dengan laju metabolik, kebutuhan kalori tinggi,
kelelahan, simpanan nutrisi minimal.
3.2.4.4 Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan
kulit rusak, jaringan trauma, pemajangan lingkungan, ketidakadequatan imunitas
yang didapat.
3.2.4.5 Resiko tinggi terhadap cedera berhubungan
dengan trauma lahir, aspirasi, profil darah abnormal.
3.2.5 Diagnosa keperawatan yang tidak muncul pada Ny.
M yang tidak sesuai dengan tinjauan teoritis adalah :
3.2.5.1 Perubahan proses keluarga berhubungan dengan
perkembangan transisi/ peningkatan anggota keluarga, krisis situasi. Penulis
tidak mengangkat masalah tersebut karena tidak menemukan data yang menunjang
untuk diagnosa tersebut dibuktikan dengan klien tidak merasa cemas dengan
kehadiran bayi didalam keluarganya.
3.2.5.2 Ansietas
berhubungan dengan krisis situasi, ancaman pada konsepdiri, transmisi/kontak interpersonal,
kebutuhan tidak terpenuhi. Penulis tidak mengangkat masalah tersebut karena
tidak menemukan data yang menunjang untuk diagnosa tersebut terbukti dengan
klien tidak merasa cemas pada keadaannya saat ini.
3.2.5.3
Harga diri rndah berhubungan dengan merasa gagal dalam peristiwa kehidupan.
Penulis tidak mengnangkat masalah tersebut karena tidak ada data yang menunjang
pada diagnosa tersebut dibuktikan dengan klien merasa senang dan berhasil
berperan sebagi seorang istri karena dapat memberikan keturunan pada
keluarganya dan suaminya.
3.2.5.4
Resiko tinggi terhadap cedera
berhubungan dengan fungsi biokimia atau regulasi, efek-efek anestesia,
tromboemboli, profil darah abnormal, trauma jaringan penulis tidak mengangkat
masalah tersebut karena tidak menemukan data yang menunjang pada diagnosa
tersebut terbukti dengan tekanan darah normal.
3.2.5.5
Konstipasi berhubungan dengan penurunan
tonus otot (diastasis rekti, kelebihan analgesik atau anastesia, efek-efek
progesteron, dehidrasi, diare prapersalianan, kurang masukan, nyeri
perineal/rektal Pnulis tidak mengangkat masalah tersebut karena tidak menemukan
data yang menunjang pada diagnosa tersebut terbukti klien sudah BAB.
3.2.5.6
Perubahan eliminasi urine berhubungan
dengan trauma/diversi mekanis, efek-efek hormonal, efek-efek anestesi. Penulis
tidak mengangkat masalah tersebut karena tidak menemukan data yang menunjang
diagnosa tersebut terbukti karena klien sudah BAK.
3.2.6 Diagnosa keperawatan yang ditemukan pada bayi
Ny. M :
3.2.6.1
Resiko tinggi perubahan suhu tubuh berhubungan dengan termoregulasi tidak
efektif. Penulis mengangkat diagnosa ini karena ditemukan data suhu bayi 36 ° C, Berat badan 2800 kg.
3.2.6.2 Resiko
tinggi infeksi berhubungan dengan tali pusat masih basah. Penulis mengangkat
diagnosa ini karena ditemukan Suhu 36 ° C, tali pusat kering.
3.2.7
Perencanaan
Pada tahap perencanaan penulis membuat
rencana keperawatan yang disesuaikan dengan tinjauan teoritis, namun demikian
disesuaikan pula dengan situasi dan kondisi yang terjadi di lapangan yang
memungkinkan rencana tersebut dapat dilaksanakan untuk perencanaan. Penulis
juga bekerjasama dengan perawat ruangan. Rencana yang disusun terfokus pada
pada pengetahuan dan peningkatan proses penyembuhan dengan cara septik dan
aseptik, meningkatkan kenyamanan, memberikan informasi tentang aktivitas, serta
pendidikan kesehatan.
3.2.8 Pelaksanaan
Pelaksanaan merupakan perwujudan dari
semua rencana yang telah disusun, selama melakukan pelaksanaan tersebut penulis
bekerjasama dengan perawat ruangan dengan cara mendelegasikan rencana
keperawatan yang tidak dapat dilakukan. Tahap pelaksaan ini terdapat intervensi
pada masalah resiko tinggi infeksi yang tidak dapat penulis laksanakan
dikarenakan tidak adanya data hasil pemeriksaan laboratorium yang baru setelah
melahirkan, menurut teori pemeriksaan laboratorium terutama leukosit penting
yang ada hubungannya dengan mengidentifikasi adanya infeksi, dan mendelegasikan
untuk melakukan perawatan luka 2 kali dalm sehari. begitu juga dalam perawatan
vulva hygiene penulis hanya menggunakan kapas
steril dan basah tanpa cairan sublimat yang seharusnya menurut teori
harus menggunakan kapas sublimat, hal ini dikarenakan keterbatasan alat yang
tersedia.
3.2.9 Evaluasi
Evaluasi merupakan tahap akhir proses
keperawatan, dimana pada proses ini mengacu pada tujuan / kriteria hasil yang
ingin dicapai. Evaluasi yang dilakukan meliputi 2 jenis yaitu : evaluasi
formatif dan evaluasi sumatif. Setelah dilakukan evaluasi terhadap Ny. M,
keperawatan yang muncul dapat teratasi seperti masalah resiko tinggi
ketidakefektipan menyusui, gangguan rasa nyaman nyeri, defisit perawatan diri
kurang pengetahuan tentang KB resiko perubahan suhu tubuh pada bayi dan .
sedangkan yang teratasi sebagian yaitu dan resiko infeksi pada ibu dan resiko
infeksi pada bayi.
No comments:
Post a Comment