HEMATEMESIS MELENA
Pengertian
Hematemesis adalah muntah darah dan
melena adalah pengeluaran faeses atau tinja yang berwarna hitam seperti ter
yang disebabkan oleh adanya perdarahan saluran makan bagian atas. Warna
hematemesis tergantung pada lamanya hubungan atau kontak antara darah dengan
asam lambung dan besar kecilnya perdarahan, sehingga dapat berwarna seperti
kopi atau kemerah-merahan dan bergumpal-gumpal.
Biasanya terjadi hematemesis bila
ada perdarahan di daerah proksimal jejunun dan melena dapat terjadi tersendiri
atau bersama-sama dengan hematemesis. Paling sedikit terjadi perdarahan
sebanyak 50-100 ml, baru dijumpai keadaan melena. Banyaknya darah yang keluar
selama hematemesis atau melena sulit dipakai sebagai patokan untuk menduga
besar kecilnya perdarahan saluran makan bagian atas. Hematemesis dan melena
merupakan suatu keadaan yang gawat dan memerlukan perawatan segera di rumah
sakit.
Penyebab perdarahan saluran makan bagian atas
·
Kelainan esofagus: varise, esofagitis, keganasan.
· Kelainan
lambung dan duodenum: tukak lambung dan duodenum, keganasan dan lain-lain.
·
Penyakit darah: leukemia
·
Penyakit sistemik lainnya: uremik, dan lain-lain.
·
Pemakaian obat-obatan yang ulserogenik: golongan
salisilat, kortikosteroid, alkohol, dan lai-lain.
Penting
sekali menentukan penyebab dan tempat asal perdarahan saluran makan bagian
atas, karena terdapat perbedaan usaha penanggulangan setiap macam perdarahan
saluran makan bagian atas. Penyebab perdarahan saluran makan bagian atas yang
terbanyak dijumpai di Indonesia adalah pecahnya varises esofagus dengan
rata-rata 45-50 % seluruh perdarahan saluran makan bagian atas (Hilmy 1971: 58)
Manifestasi Klinis
Tanda
dan gejala yang dapat di temukan pada pasien hematemesis melena adalah syok,
penyakit hati kronis (sirosis hepatis), dan koa, demam ringan antara 38-39oC,
nyeri pada lambung, hiperperistaltik, penurunan Hb dan Ht yang tampak setelah
beberapa jam, leukositosis dan trombositosis pada 2-5 jam setelah perdarahan,
dan peningkatan kadar ureum darah setelah 24-48 jam akibat pemecahan
protein darah oleh bakteri usus.
Diagnosis
Anamnesis,
pemeriksaan fisik dan laboratorium
Dilakukan anamnesis yang teliti dan bila keadaan umum
penderita lemah atau kesadaran. Perlu ditanyakan riwayat penyakit dahulu,
misalnya hepatitis, penyakit hati menahun, alkoholisme, penyakit lambung,
pemakaian obat-obat ulserogenik dan penyakit darah seperti: leukemia dan
lain-lain. Biasanya pada perdarahan saluran makan bagian atas yang disebabkan
pecahnya varises esofagus tidak dijumpai adanya keluhan rasa nyeri atau pedih
di daerah epigastrium dan gejala hematemesis timbul secara mendadak. Dari hasil
anamnesis sudah dapat diperkirakan jumlah perdarahan yang keluar dengan memakai
takaran yang praktis seperti berapa gelas, berapa kaleng dan lain-lain.
Pemeriksaan fisik penderita perdarahan saluran makan bagian
atas yang perlu diperhatikan adalah keadaan umum, kesadaran, nadi, tekanan
darah, tanda-tanda anemia dan gejala-gejala hipovolemik agar dengan segera
diketahui keadaan yang lebih serius seperti adanya rejatan atau kegagalan
fungsi hati. Disamping itu dicari tanda-tanda hipertensi portal dan sirosis
hepatis, seperti spider naevi, ginekomasti, eritema palmaris, caput medusae,
adanya kolateral, asites, hepatosplenomegali dan edema tungkai.
Pemeriksaan laboratorium seperti kadar hemoglobin,
hematokrit, leukosit, sediaan darah hapus, golongan darah dan uji fungsi hati
segera dilakukan secara berkala untuk dapat mengikuti perkembangan penderita.
Pemeriksaan
Radiologik
Pemeriksaan radiologik dilakukan dengan pemeriksaan
esofagogram untuk daerah esofagus dan diteruskan dengan pemeriksaan double
contrast pada lambung dan duodenum. pemeriksaan tersebut dilakukan pada
berbagai posisi terutama pada daerah 1/3 distal esofagus, kardia dan fundus
lambung untuk mencari ada/tidaknya varises. Untuk mendapatkan hasil yang
diharapkan, dianjurkan pemeriksaan radiologik ini sedini mungkin, dan sebaiknya
segera setelah hematemesis berhenti.
Pemeriksaan
endoskopik
Dengan adanya berbagai macam tipe fiberendoskop, maka
pemeriksaan secara endoskopik menjadi sangat penting untuk menentukan dengan
tepat tempat asal dan sumber perdarahan. Keuntungan lain dari pemeriksaan
endoskopik adalah dapat dilakukan pengambilan foto untuk dokumentasi, aspirasi
cairan, dan biopsi untuk pemeriksaan sitopatologik. Pada perdarahan saluran
makan bagian atas yang sedang berlangsung, pemeriksaan endoskopik dapat
dilakukan secara darurat atau sedini mungkin setelah hematemesis berhenti.
Pemeriksaan
ultrasonografi dan scanning hati
Pemeriksaan dengan ultrasonografi atau scanning hati dapat
mendeteksi penyakit hati kronik seperti sirosis hati yang mungkin sebagai
penyebab perdarahan saluran makan bagian atas. Pemeriksaan ini memerlukan
peralatan dan tenaga khusus yang sampai sekarang hanya terdapat dikota besar
saja.
Terapi
Pengobatan penderita perdarahan saluran makan bagian atas
harus sedini mungkin dan sebaiknya diraat di rumah sakit untuk mendapatkan pengawasan yang teliti dan
pertolongan yang lebih baik. Pengobatan penderita perdarahan saluran makan
bagian atas meliputi :
1.
Pengawasan dan pengobatan umum
·
Penderita harus diistirahatkan mutlak, obat-obat yang
menimbulkan efek sedatif morfin, meperidin dan paraldehid sebaiknya
dihindarkan.
·
Penderita dipuasakan selama perdarahan masih
berlangsung dan bila perdarahan berhenti dapat diberikan makanan cair.
·
Infus cairan langsung dipasang dan diberilan larutan
garam fisiologis selama belum tersedia
darah.
·
Pengawasan terhadap tekanan darah, nadi, kesadaran
penderita dan bila perlu dipasang CVP monitor.
·
Pemeriksaan kadar hemoglobin dan hematokrit perlu
dilakukan untuk mengikuti keadaan perdarahan.
·
Transfusi darah diperlukan untuk menggati darah yang
hilang dan mempertahankan kadar hemoglobin 50-70 % harga normal.
·
Pemberian obat-obatan hemostatik seperti vitamin K, 4
x 10 mg/hari, karbasokrom (Adona AC), antasida dan golongan H2 reseptor
antagonis (simetidin atau ranitidin) berguna untuk menanggulangi perdarahan.
·
Dilakukan klisma atau lavemen dengan air biasa
disertai pemberian antibiotika yang tidak diserap oleh usus, sebagai tindakan
sterilisasi usus. Tindakan ini dilakukan untuk mencegah terjadinya peningkatan
produksi amoniak oleh bakteri usus, dan ini dapat menimbulkan ensefalopati
hepatik.
2.
Pemasangan pipa naso-gastrik
Tujuan pemasangan pipa naso gastrik adalah untuk aspirasi
cairan lambung, lavage (kumbah lambung) dengan air , dan pemberian obat-obatan.
Pemberian air pada kumbah lambung akan
menyebabkan vasokontriksi lokal sehingga diharapkan terjadi penurunan aliran
darah di mukosa lambung, dengan demikian perdarahan akan berhenti. Kumbah
lambung ini akan dilakukan berulang kali memakai air sebanyak 100- 150 ml
sampai cairan aspirasi berwarna jernih dan bila perlu tindakan ini dapat
diulang setiap 1-2 jam. Pemeriksaan endoskopi dapat segera dilakukan setelah
cairan aspirasi lambung sudah jernih.
3.
Pemberian pitresin (vasopresin)
Pitresin mempunyai efek vasokoktriksi, pada pemberian
pitresin per infus akan mengakibatkan kontriksi pembuluh darah dan splanknikus
sehingga menurunkan tekanan vena porta, dengan demikian diharapkan perdarahan
varises dapat berhenti. Perlu diingat bahwa pitresin dapat menrangsang otot
polos sehingga dapat terjadi vasokontriksi koroner, karena itu harus
berhati-hati dengan pemakaian obat tersebut terutama pada penderita penyakit
jantung iskemik. Karena itu perlu pemeriksaan elektrokardiogram dan anamnesis
terhadap kemungkinan adanya penyakit jantung koroner/iskemik.
4.
Pemakaian bahan sklerotik
Bahan sklerotik sodium morrhuate 5 % sebanyak 5 ml atau
sotrdecol 3 % sebanyak 3 ml dengan bantuan fiberendoskop yang fleksibel
disuntikan dipermukaan varises kemudian ditekan dengan balon SB tube. Tindakan
ini tidak memerlukan narkose umum dan dapat diulang beberapa kali. Cara
pengobatan ini sudah mulai populer dan merupakan salah satu pengobatan yang
baru dalam menanggulangi perdarahan saluran makan bagian atas yang disebabkan
pecahnya varises esofagus.
5.
Tindakan operasi
Bila usaha-usaha penanggulangan perdarahan diatas mengalami
kegagalan dan perdarahan tetap berlangsung, maka dapat dipikirkan tindakan
operasi . Tindakan operasi yang basa dilakukan adalah : ligasi varises
esofagus, transeksi esofagus, pintasan porto-kaval.
Operasi efektif dianjurkan setelah 6 minggu perdarahan berhenti
dan fungsi hati membaik.
Prognosis
Pada umumnya penderita dengan perdarahan saluran makan bagian
atas yang disebabkan pecahnya varises esofagus mempunyai faal hati yang
buruk/.terganggu sehingga setiap perdarahan baik besar maupun kecil
mengakibatkan kegagalan hati yang berat. Banyak faktor yang mempengaruhi
prognosis penderita seperti faktor umur, kadar Hb, tekanan darah selama perawatan,
dan lain-lain. Hasil penelitian Hernomo menunjukan bahwa angka kematian
penderita dengan perdarahan saluran makan bagian atas dipengaruhi oleh faktor
kadar Hb waktu dirawat, terjadi/tidaknya perdarahan ulang, keadaan hati,
seperti ikterus, encefalopati dan golongan menurut kriteria Child.
Mengingat tingginya angka kematian dan sukarnya dalam
menanggulangi perdarahan sakuran makan bagian atas maka perlu dipertimbangkan
tindakan yang bersifat preventif terutama untuk mencegah terjadinya sirosis
hati.
PENGKAJIAN HEMATEMESIS DAN MELENA
A. Riwayat Kesehatan
- Riwayat
mengidap :
Penyakit Hepatitis kronis, cirrochis hepatis,
hepatoma, ulkus peptikum
- Kanker
saluran pencernaan bagian atas
- Riwayat
penyakit darah, misalnya DIC
- Riwayat
penggunaan obat-obat ulserogenik
- Kebiasaan/gaya
hidup :
Alkoholisme, kebiasaan makan
B. Pengkajian Umum
- Intake
: anorexia, mual, muntah, penurunan berat badan.
- Eliminasi
:
·
BAB :
konstipasi atau diare, adakah
melena (warna darah hitam, konsistensi pekat, jumlahnya)
·
BAK :
warna gelap, konsistensi pekat
- Neurosensori
:
adanya penurunan kesadaran (bingung, halusinasi,
koma).
- Respirasi
:
sesak, dyspnoe, hipoxia
- Aktifitas
:
lemah, lelah, letargi, penurunan tonus otot
C. Pengkajian
Fisik
1.
Kesadaran, tekanan darah, nadi, temperatur, respirasi
2.
Inspeksi :
Mata : conjungtiva (ada tidaknya anemis)
Mulut : adanya isi lambung yang bercampur darah
Ekstremitas : ujung-ujung jari pucat
Kulit : dingin
3.
Auskultasi :
Paru : tidak
ada kelainan
Jantung : irama cepat atau lambat
Usus : peristaltik menurun
4.
Perkusi :
Abdomen : terdengar sonor, kembung atau tidak
Reflek patela : menurun
5.
Diagnostik
Pemeriksaan darah : Hb, Ht, RBC,
Protrombin, Fibrinogen, BUN, serum, amonoiak, albumin.
Pemeriksaan urin : BJ, warna, kepekatan
Pemeriksaan penunjang : esophagoscopy, endoscopy, USG , CT
D. Pengkajian
Khusus
Pengkajian
Kebutuhan Fisiologis
1. Oksigen
Yang dikaji adalah :
·
Jumlah serta warna darah hematemesis.
·
Warna kecoklatan : darah dari lambung kemungkinan
masih tertinggal, potensial aspirasi.
·
Posisi tidur klien : untuk mencegah adanya muntah
masuk ke jalan nafas, mencegah renjatan.
·
Tanda-tanda renjatan : bisa terjadi apabila jumlah
darah > 500 cc dan terjadi
secara berkesinambungan.
Jumlah
perdarahan : observasi tanda-tanda hemodinamik
yaitu tekanan darah, nadi, pernapasan, temperatur. Biasanya tekanan
darah (sistolik) 110 mmHg, pernafasan cepat, nadi 110 x/menit, suhu antara 38 -
39 derajat Celcius, kulit dingin pucat atau cyanosis pada bibir, ujung-ujung
ekstremitas, sirkulasi darah ke ginjal berkurang, menyebabkan urine berkurang.
2. Cairan
Keadaan yang perlu dikaji pada
klien dengan hematemesis melena yang berhubungan dengan kebutuhan cairan yaitu
jumlah perdarahan yang terjadi. Jumlah darah akan menentukan cairan pengganti.
Dikaji : macam perdarahan/cara pengeluaran darah untuk
menentukan lokasi perdarahan serta jenis pembuluh darah yang pecah. Perdarahan
yang terjadi secara tiba-tiba, warna darah merah segar, serta keluarnya secara
kontinyu menggambarkan perdarahan yang terjadi pada saluran pencernaan bagian
atas dan terjadi pecahnya pembuluh darah arteri. Jika fase emergency sudah
berlalu, pada fase berikutnya lakukan pengkajian terhadap :
·
Keseimbangan intake output. Pengkajian ini dilakukan
pada klien hematemesis melena yang disebabkan oleh pecahnya varices esofagus
sebagai akibat dari cirrochis hepatis yang sering mengalami asites dan edema.
·
Pemberian cairan infus yang diberikan pada klien.
·
Output urine dan catat jumlahnya per 24 jam.
·
Tanda-tanda dehidrasi seperti turgor kulit yang
menurun, mata cekung, jumlah urin yang sedikit. Untuk klien dengan hemetemesis
melena sering mengalami gangguan fungsi ginjal.
3. Nutrisi
Dikaji :
·
Kemampuan klien untuk beradaptasi dengan diit : 3 hari
cair selanjutnya makanan lunak.
·
Pola makan klien
·
BB sebelum terjadi perdarahan
·
Kebersihan mulut : karena hemetemesis dan melena,
sisa-sisa perdarahan
·
\dapat menjadi sumber infeksi yang menimbulkan
ketidaknyamanan.\
4. Temperatur
Klien dengan hematemesis melena
pada umumnya mengalami kenaikan temperatur sekitar 38 - 39 derajat Celcius.
Pada keadaan pre renjatan temperatur
kulit menjadi dingin sebagai akibat gangguan sirkulasi. Penumpukan sisa
perdarahan merupakan sumber infeksi pada saluran cerna sehingga suhu tubuh
klien dapat meningkat. Selain itu pemberian infus yang lama juga dapat menjadi
sumber infeksi yang menyebabkan suhu tubuh klien meningkat.
5. Eliminasi
Pada klien hematemesis
melena pada umumnya mengalami gangguan eliminasi. Yang perlu dikaji adalah :
·
Jumlah serta cara pengeluaran akibat fungsi ginjal
terganggu. Urine berkurang dan biasanya dilakukan perawatan tirah baring.
·
Defekasi, perlu dicatat jumlah, warna dan
konsistensinya.
6. Perlindungan
Latar belakang sosio ekonomi klien, karena pada hematemesis
melena perlu dilakukan beberapa tindakan sebagai penegakan diagnosa dan terapi
bagi klien.
7. Kebutuhan Fisik dan Psiologis
Perlindungan terhadap bahaya infeksi. Perlu dikaji :
kebersihan diri, kebersihan lingkungan klien, kebersihan alat-alat tenun,
mempersiapkan dan melakukan pembilasan lambung, cara pemasangan dan perawatan
pipa lambung, cara persiapan dan pemberian injeksi IV atau IM.
Perlindungan terhadap bahaya komplikasi :
·
Kaji persiapan pemeriksaan endoscopy (informed
concern).
·
Persiapan yang berhubungan dengan
pengambilan/pemeriksaan darah.
8. Diagnosa Keperawatan yang biasa muncul adalah:
1.
Defisit volume cairan sehubungan dengan perdarahan
(kehilangan secara aktif)
2.
Gangguan perfusi
jaringan b.d perdarahan
9. Intervensi Keperawatan
1.
Defisit volume cairan b.d perdrahan
Tujuan :
Kebutuhan cairan tubuh terpenuhi
Kriteria :
Volume cairan adekuat
Mukosa lembab
Haluaran urin 30 ml/jam
Kapileri refill < 2 detik
Intervensi :
a.
Awasi masukan/haluaran. Hitung
kehilangan cairan dan keseimbangna cairan. Perhatikan penurunan urin, ukur
berat jenis dan pH urin.
b.
Timbang berat badan tiap hari
c.
Awasi TD dan frekuensi jantung
d.
Evaluasi turgor kulit, pengisian
kapiler dan kondisi membran mukosa.
e.
Beri masukan cairan 3-4 L/hari
f.
Inspeksi kulit/membran mukosa untuk
petekie, area ekimosis; perhatikan perdarahan gusi, darah warna karat atau
samar pada feses dan urin; perdarahan lanjut dari sisi tusukan invsif.
g.
Implementasikan tindakan untuk
mencegah cedera jaringan/perdarahan.
h.
Batasi perawatan oral untuk mencuci
mulut bila diindikasikan
i.
Berikan diet halus.
j.
Kolaborasi :
q
Berikan cairan IV sesuai indikasi
q
Awasi pemeriksaan laboratorium :trombosit,
Hb/Ht, pembekuan.
q
Berikan SDM, trombosit,
faktorpembekuan.
q
Pertahankan alat akses vaskuler
sentral eksternal (kateter arteri subklavikula, tunneld, port implan)
q
Berikan obat sesuai indikasi :
Ondansetron, allopurinol, kalium asetat atau asetat, natrium biukarbonat,
pelunak feses.
2.
Gangguan
perfusi jaringan b.d perdarahan
Tujuan : Perfusi jaringan kembali adekuat
Kriteria :
Masukan dan haluaran seimbang
Haluaran urin 30 ml/jam
Kapileri refill < 2 detik
Tanda vital stabil
Nadi perifer kuat terpalpasi
Kulit hangat dan tidak ada sianosis
Intervensi :
a.
Awasi tanda vital
b.
Kaji kulit untuk rasa dingin, pucat, kelambatan pengisian
kapiler
c.
Catat perubahan tingkat kesadaran
d.
Pertahankan masukan cairan adekuat
e.
Evaluasi terjadinya edema
f.
Kolaborasi :
q
Awasi pemeriksaan laboratorium ; GDA, AST/ALT, CPK, BUN
q
Elektrolit serum, berikan pengganti sesuai indikasi
q
Berikan cairan infus sesusai indikasi
Daftar Pustaka
Soeparman: Ilmu penyakit dalam Jilid II, FK-UI, Jakarta . 1984
Long,
Phips, Medical surgical nursing, Philadelphia
Junadi, P.
et all, Kapita selekta, Media Aesculapius, FK-UI, Jakarta
izin copas :-)
ReplyDelete