ASUHAN KEPERAWATAN MENINGITIS
TINJAUAN TEORITIS
A.
KONSEP DASAR PENYAKIT MENINGITIS
1. Pengertian
Meningitis adalah infeksi pada meninges
yang biasanya disebabkan oleh invasi bakteri dan hanya sedikit oleh virus.
Prognosis bergantung pada anak, organisme, dan respon anak terhadap terapi.
Meningitis bakteri menyebabkan keatia jika tidak ditagani segera. (Muscari,
Mary E. 2005 : 188).
Meningitis tuberkulosa terjadi akibat
komplikasi penyebaran tuberkulosis primer, biasanya dari paru. Meningitis
terjadi bukan karena terinfeksinya selaput otak langsung oleh penyebaran
hematogen, tetapi biasanya sekunder melalui pembentukan tuberkel pada permukaan
otak, sumsum tulang belakang atau vertebra yang kemudian pecah kedalam rongga
araknoid (Rich dan McCordeck).
Tuberkulosis merupakan penyakit infeksi
yang disebabkan oleh mycobacterium tuberculosis dan mycibacterium bovis.
Kumpulan protein basil tuberkulosis menyebabkan nekrosis jaringan, sedangkan lemaknya
menyebabkan sifat tahan asam merupakan faktor penyebab terjadinya fibrosis dan
terbentuknya sel epiteloid dan tuberkel. (Ngastiyah, 2005 : 63)
Peradangan ditemukan sebagian besar pada
dasar otak, terutama pads batang otak tempat terdapat eksudat dan tuberkel.
Eksudat yang serofibrinosa dan gelatinosa dapat menimbulkan obstruksi pada
sisterna basalis dan mengakibatkan hidrosefalus serta kelainan pada saraf otak.
(Ngastiyah 2005; 188)
2. Etiologi
Terjadinya meningitis tuberkulosa
merupakan akibat penyebaran tuberkulosis (Mycobacterium tuberculosis) primer
melalui pembentukan tuberkel pada permukaan otak, sumsum tulang belakan atau
vertebrata ysang kemudian pecah kedalam rongga arakhnoid (Rich dan McCordeck).
(Ngastiyah 2005 : 188)
Meningitis dapat disebabkan oleh berbagai organisme
yang bervariasi, tetapi ada tiga tipe utama yakni :
a). Infeksi
bakteri, piogenik yang disebabkan oleh bakteri pembentuk pus, terutama
meningokokus, pneumokokus, dan basil influenza.
b). Tuberkulosis,
yang disebabkan oleh basil tuberkel (Mycobacterium tuberculose).
c).
Infeksi virus, yang disebabkan oleh agen – agen
virus yang sangat bervariasi. (Elizabeth Indah, 1998 : 2).
Etiologi lainnya yaitu :
a). Bakteri
: Haemophilus influenza (tipe B), streptococcus pneumoniae, neisseria
meningitides, b
- hemolytic streptococcus, staphylococcus aureu, e. coli.
b). Faktor
maternal : rupture membrane fetal, infeksi maternal pada minggu terakhir kehamilan.
c).
Faktor imunologi : defisiensi mekanisme imun,
defisiensi immunoglobulin, anak yang mendapat obat – obat imunosupresi.
d). Anak
dengan kelainan system saraf pusat, pembedahan atau injury yang berhubungan
dengan system persarafan.
3. Anatomi dan Fisiologi
Meningen (selaput otak) mrupakan selaput
yang membungkus otak dan sumsum tulang belakang, melindungi struktur saraf
halus yang membawa pembuluh darah dan cairan sekresi (serebro spinal),
memperkecil terjadinya benturan atau getaran yang terdiri dari 3 lapisan:
a).
Durameter
(lapisan sebelah luar)
Selaput keras
pembungkus otak yang berasal dari jaringan ikat tebal dan kuat. Durameter pada
tempat tertentu mengandung rongga yang mengalirkan darah vena ke otak yang
dinamakan sinus longitudunal superior, terletak diantara kedua hemisfer otak.
b).
Arakhnoid
(lapisan tengah)
Arakhnoid
merupakan selaput halus yang memisahkan durameter dengan piameter membentuk
sebuah kantong atau balon yang berisi cairan otak yang meliputi seluruh susunan
saraf pusat.
c).
Piameter
(lapisan sebelah dalam)
Piameter merupakan
selaput tipis yang terdapat pada permukaan jaringan otak, piameter berhubungan
dengan arakhnoid melalui struktur-struktur jaringan ikat yang disebut trabekel.
Adapun fungsi
meningeal sebagai berikut :
1) Menyelubungi dan melindungi susunan saraf
pusat
2) Melindungi pembuluh darah dan menutupi
sinus venus
3) Berisi cairan serebrospinal
4. Patofisiologi
Meningitis tuberkulosa terjadi akibat
komplikasi penyebaran tuberkulosis primer, biasanya dari paru. Meningitis
terjadi bukan karena terinfeksinya selaput otak langsung oleh penyebaran
hematogen, tetapi biasanya sekunder melalui pembentukan tuberkel pada permukaan
otak, sumsum tulang belakang atau vertebra yang kemudian pecah kedalam rongga
araknoid (Rich dan McCordeck). Meningitis bakteri; netrofil, limposit dan yang
lainnya merupakan sel radang. Eksudat terdiri dari bakteri fibrin dan leukosit
yang dibentuk diruang subaraknoid. Penumpukan pada CSF akan bertambah dan
mengganggu aliran cerebrospinal fluid disekitar otak dan medula spinalis.
Terjadi vasodialatasi yang cepat dari pembuluh darah dan jaringan otak dapat
menimbulkan trombosis dinding pembuluh darah dan jaringan otak dapat menjadi
infark.
Penyebaran Mycobacterium Tuberculosis
dapat mencapai otak melalui penyebaran limfe dan darah. Otak dapat menjadi
tempat Mycobacterium tuberkulosis berkembangbiak dan mati selanjutnya. Kadang-kadang
bakteri ini dapat mengeluarkan massa keju ke dalam cairan serebrospinal
sehingga terjadi meningitis.
5. Manifestasi Klinis
Pada meningitis tuberkulosa secara klinis
kadang-kadang belum terdapat gejala meningitis nyata walaupun selaput otak
sudah terkena.
Gejala biasanya didahului oleh stadium prodromal berupa iritasi selaput
otak. Meningitis biasanya mulai perlahan-lahan tanpa panas atau terdapat
kenikan suhu yang ringan saja, jarang terjadi akut dengan panas yang tinggi.
Sering dijumpai anak mudah terangsang atau menjadi apatis dan tidurnya sering
terganggu. Anak besar dapat mengeluh sakit kepala. Anoreksia, obstipasi dan muntah
sering dijumpai.
Kemudian disusul stadium transisi dengan kejang. Gejala-gejala diatas menjadi lebih
berat dan gejala rangsangan meningeal mulai nyata, kaku kuduk, seluruh tubuh
menjadi kaku dan timbul opistotonus. Reflek tendon menjadi lebih tinggi,
ubun-ubun menonjol dan umumnya juga terdapat kelumpuhan urat saraf mata
sehingga timbul gejala strabismus dan nistagmus. Suhu tubuh menjadi lebih
tinggi dan kesadaran menurun hingga timbul stupor.
Stadium
terminal berupa
kelumpuhan-kelumpuhan, koma menjadi lebih dalam, pupil melebar dan tidak
bereaksi sama sekali. Pernapasan dan nadi menjadi tidak teratur, sering terjadi
pernapasan “Cheyne-Strokes”. (Ngastiyah 2005 : 188).
6. Manajemen Medis Secara Umum
Pemberian kombinasi obat antituberkulosis
dan ditambah dengan kostikosteroid, pengobatan simtomatik bila terjadi kejang,
koreksi dehidrasi akibat masukan makanan yang kurang atau muntah-muntah,
fisioterapi. Umumnya dipakai kombinasi Streptomisin, PAS, dan INH. (Ngastiyah
2005 : 189)
7. Dampak Masalah Terhadap Fungsi Sistem Tubuh
Lain
a. Sistem
persarafan
Penurunan kesadaran terjadi karena terganggunya sel – sel saraf sensoris
dan motorik yang diakibatkan karena hipoksia jaringan otak yang terkena
infeksi. Karena terganggunya sel – sel saraf sensoris dan motoris itu maka akan
mengganggu pada anggota tubuh lainnya dan akan terjadi reflek – reflek yang
abnormal pada klien.
b. Sistem Kardiovaskuler
Pada klien meningitis tedapat
bendungan-bendungan pembuluh darah pada piameter serta pembesaran fleksus
koiredeus. Dengan adanya bendungan-bendungan pembuluh tersebut akan menimbulkan
adanya peningkatan tekanan darah atau penurunan tekanan darah.
c. Sistem Pernafasan
Akibat adaya pembentukan tuberkel akan
mengakibatkan suplai darah yang membawa O2 ke otak menurun sehingga timbul hipoksia
pada jaringan otak. Selain itu penurunan kesadaran yang menyebabkan intolensi
aktifitas dapat membuat aliran darah ke paru-paru berkurang sehingga sekret
sulit untuk di alirkan ke saluran pernafasan yang akan mengakibatkan akumulasi
sekret yang dapat menghambat proses pernapasan dan supali oksigen (O2).
d. Sistem Perkemihan
Karena adanya penurunan kesadaran maka
akan terjadi inkontinensia urine atau retensi urine, hal ini ini disebabkan
oleh asupan cairan yang tidak adekuat dan tidak dapat mengontrol keinginan
untuk miksi.
e. Sistem Pencernaan
Pada klien dengan meningitis asupan
nutrisi tidak adekuat karena intoleransi aktifitas dan imobilitas fisik akibat
penurunan kesadaran yang dapat menimbulkan penurunan peristaltik usus yang
mengakibatkan konstipasi.
f. Sistem Integumen
Pada keadaan keterbatasan gerak karena
penurunan kesadaran dan suhu tubuh turun naik akibat proses infeksi/peradangan
ini akan mengganggu sistem termoregulasi. Pengeluaran keringat karena suhu
tubuh naik turun yang tidak menentu membuat tubuh selalu basah dan timbul ruam
serta lecet, dan karena tirah baring yang lama dapat juga terjadi dekubitus.
g. Sistem Muskuloskeletal
Akibat dari kurangnya suplai O2 ke
jaringan otak dapat menyebabkan kerusakan otak yang selanjutnya dapat
menimbulkan berbagai kelumpuhan dan sering ditemukan kelumpuhan anggota gerak,.
Kelumpuhan dapat bersifat plaksid (lemas), kemudian terjadi kekakuan sendi.
8. Konsep Pertumbuhan dan Perkembangan
a. Pertumbuhan usia toddler (1-3 tahun)
Pertumbuhan
merupakan suatu peningkatan jumlah dan ukuran (Whaley dan Wong 2000). Marlow
(1988) mengemukakan pertumbuhan sebargai suatu peningkatan ukuran tubuh yang
dapat diukur dengan meter atau centimeter untuk tinggi badan dan kilogram atau
gram untuk berat badan.
Pertumbuhan pada anak usia toddler (1-3
tahun)
Karakteristik fisik
1) Berat badan
a).
Toddler
menambah berat badan sebanyak 2,2 kg pertahun.
b).
Penambahan
berat badan menurun secara seimbang.
2) Tinggi badan
a).
Tinggi
badan meningkat kira-kira 7,5 cm pertahun.
b).
Proporsi
tubuh berubah; lengan dan kaki tumbuh dengan laju yang lebih cepat daripada
kepala dan badan.
c).
Lordosis
lumbar pada medula spinalis kurang terlihat.
d).
Tubuh
toddler tidak begitu gemuk dan pendek.
e).
Tungkai
mempunyai tampilan yang bengkok (torsi tibialis).
3) Lingkar kepala
a).
Fontanel
anterior menutup pada usia 15 bulan
b).
Lingkar
kepala meningkat 2,5 cm pertahun.
4) Gigi (molar pertama dan kedua serta gigi
taring mulai muncul)
b. Perkembangan
Perkembangan menitikberatkan
pada perubahan yang terjadi secara bertahap dari tingkat yang paling rendah ke
tingkat yang paling tinggi dan kompleks melalui proses maturasi dan
pembelajaran (Whaley dan Wong 2000). Marlow (1988) mendefinisikan perkembangan
sebagai peningkatan keterampilan dan kapasitas anak untuk berfungsi secara
bertahap dan terus-menerus.
Perkembangan motorik kasar usia 18 bulan
-
Mulai
bisa berjalan; jarang jatuh.
-
Menaiki
dan menuruni tangga
-
Menaiki
perabot
-
Bermain
dengan mainan-mainan yang dapat ditarik
-
Dapat
mendorong perabot yang ringan ke sekeliling ruangan
-
Duduk
sendiri diatas bangku.
Perkembangan motorik halus usia18 bulan
-
Membangun
menara yang terdiri dari 3 balok
-
Mencoret-coret
sembarangan
-
Minum
dari cangkir
Perkembangan bahasa usia 2 tahun
-
Menggunakan
kalimat dengan dua dan tiga kata
-
Menggunakan
hofrasis
-
Lebih
dari setengah pembicaraannya dapat dimengerti.
B.
PROSES ASUHAN KEPERAWATAN
Proses keperawatan merupakan
lima tahap proses yang konsisten sesuai dengan perkembangan profesi
keperawatan.
1. Pengkajian
Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan
merupakan suatu proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai
sumber data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien. (Nursalam, 2001:1). Pengkajian ini
dilakukan dengan metode wawancara/tanya jawab, observasi, serta studi
dokumentasi.
a. Biodata
Biografi
klien meliputi nama, jenis kelamin, usia, alamat, dan penanggungjawab.
b. Keluhan Utama
Menurut Robert priharjo (1996
; 9), untuk mengutamakan masalah atau
keluhan secara lengkap. Anak dengan meningitis sering mengalami kejang,
pen ururnan kesadaran, demam yang tinggi, dan pada anak lebih besar sering
mengeluh sakit kepala.
c. Riwayat Kesehatan
Riwayat kehamilan, riwayat persalinan,
penyakit kronis, neoplasma, riwayat pembedahan otak, cedera kepala, serta
riwayat imunisasi.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keadaan kesehatan keluarga yang
berhubungan dengan kesehatan klien/yang dapat mempengaruhi keadaan masalah
klien baik riwayat penyakit keturunan atau pola hidup keluarga.
e. Riwayat Kehamilan
Keadaan ibu selama hamil,
keluhan pada saat hamil, apakah ibu menbapatkan imunisasi TT, nutrisi ibu
selama hamil apakah ada makanan pantangan selama hamil, apakah ada riwayat
penyakit yang berhubungan dengan kehamilan pola. Kebiasaan ibu yang
mempengaruhi terhadap kehamilan.
f. Riwayat Persalinan
Petugas yang menolong jenis
persalinan, kesehatan ibu selama melahirkan posisi janin sewaktu melahirkan,
apakah bayi langsung menangis. Kesehatan ibu dan bayi setelah melahirkan, berat
badan dan tinggi badan saat dilahirkan, adanya riwayat BBLR yang kurang dari
2500 gram, apakah colostrum keluar segera, apakah bayi sudah mendapatkan
imunisasi.
g. Pertumbuhan dan Perkembangan pada Usia
Toddler (1-3 Tahun)
Pertumbuhan merupakan suatu peningkatan jumlah dan ukuran
(Whaley dan Wong 2000). Marlow (1988) mengemukakan pertumbuhan sebargai suatu
peningkatan ukuran tubuh yang dapat diukur dengan meter atau centimeter untuk
tinggi badan dan kilogram atau gram untuk berat badan. Pertumbuhan adalah suatu
proses alamiah yang terjadi pada individu, yaitu secara bertahap anak akan
semakin bertambah berat dan tinggi. Jadi, pertumbuhan berkaitan dengan kualitas
fisik individu anak.
Pertumbuhan pada anak usia toddler (1-3
tahun)
Karakteristik fisik
1). Berat badan
a). Toddler menambah berat badan sebanyak
2,2 kg pertahun.
b). Penambahan berat badan menurun secara
seimbang.
2) Tinggi badan
a). Tinggi badan
meningkat kira-kira 7,5 cm pertahun.
b). Proporsi tubuh
berubah; lengan dan kaki tumbuh dengan laju yang lebih cepat daripada kepala
dan badan.
c). Lordosis
lumbar pada medula spinalis kurang terlihat.
d). Tubuh toddler
tidak begitu gemuk dan pendek.
e). Tungkai
mempunyai tampilan yang bengkok (torsi tibialis).
3) Lingkar kepala
a). Fontanel anterior menutup pada usia 15
bulan
b). Lingkar kepala meningkat 2,5 cm
pertahun.
4) Gigi (molar pertama dan kedua serta gigi
taring mulai muncul)
Perkembangan menitikberatkan pada perubahan yang terjadi
secara bertahap dari tingkat yang paling rendah ke tingkat yang paling tinggi
dan kompleks melalui proses maturasi dan pembelajaran (Whaley dan Wong 2000).
Marlow (1988) mendefinisikan perkembangan sebagai peningkatan keterampilan dan
kapasitas anak untuk berfungsi secara bertahap dan terus-menerus.
Perkembangan motorik kasar usia 18 bulan
-
Mulai
bisa berjalan; jarang jatuh.
-
Menaiki
dan menuruni tangga
-
Menaiki
perabot
-
Bermain
dengan mainan-mainan yang dapat ditarik
-
Dapat
mendorong perabot yang ringan ke sekeliling ruangan
-
Duduk
sendiri diatas bangku.
Perkembangan motorik halus usia18 bulan
-
Membangun
menara yang terdiri dari 3 balok
-
Mencoret-coret
sembarangan
-
Minum
dari cangkir
Perkembangan bahasa usia 2 tahun
-
Menggunakan
kalimat dengan dua dan tiga kata
-
Menggunakan
hofrasis
-
Lebih
dari setengah pembicaraannya dapat dimengerti.
h. Pemeriksaan fisik (Menurut Sunaryono, 1999
: 59)
Pada bayi dan anak
(usia 3 bulan hingga 2 tahun) : Kaji adanya demam, malas makan, muntah, mudah
terstimulus, kejang, menangis dengan merintih, ubun-ubun menonjol, kaku kuduk,
tanda kernig dan brudzinsky positif.
Kesadaran
Kesadaran biasanya
menurun hingga timbul stupor dan penampilan tampak lemah.
Tanda-tanda
vital
Pada klien biasanya
terdapat peningkatan suhu tubuh dan peningkatan denyut nadi serta peningkatan
respirasi.
1). Daerah kepala dan leher
Kepala
mengalami pembesaran, rambut dan kulit kepala biasanya tidak terdapat kelainan,
ubun-ubun biasanya menonjol. Mata dapat mengalami kelumpuhan urat saraf
sehingga timbul strabismus dan nistagmus dapat juga terjadi potofobia, mulut
dan kulit bibir tampak kering
2). Daerah dada dan abdomen
Dada terdapat ketidakteraturan
pernapasan atau apnea suara napas rales.Perut datar lembut, ditemukan adanya
peningkatan peristaltik usus, tidak ditemukan adanya luka iritasi.
3). Genetalia dan anus
Bentuk genetalia tidak
ditemukan adanya kelainan atau lesi, hanya pada daerah anus tampak ada luka
iritasi
4). Ekstremitas atas dan bawah
Biasanya tidak ada kelainan
bentuk pada ekstremitas atas dan bawah.
i.
Data
penunjang
Pemeriksaan lumbal
fungsi untuk pemeriksaan bakteriologik, tekanan dan jumlah sel meninggi, kadar
glukosa dan klorida biasanya menurun, rontgen untuk mengetahui adanya
infiltrat, kadar protein meninggi,uji tuberkulin.
j.
Pemberian
therapi
Pengobatan
meningitis tuberkulosa ialah pemberian kombinasi obat antituberkulosis ditambah
dengan kostikosteroid, pengobatan simtomatik bila terdapat kejang. Pemberian
antibiotik dan sawar otak.
k. Diagnosa keperawatan
Diagosa
keperawatan adalah suatu pernyataan yang menjelaskan respon manusia (status
kesehatan atau resiko perubahan pola) dari individu atau kelompok dimana
perawat secara akontabilitas dapat mengidentifikasi dan memberikan intervensi
secara pasti untuk menjaga status kesehatan, menurunkan, membatasi, mencegah
dan merubah (a Carpenito 2000).
(Nursalam 2001 : 35)
NANDA menyatakan bahwa diagnosa
keperawatan adalah “keputusan klinik tentang respon individu, keluarga dan
masyarakat tentang masalah kesehatan aktual atau potensial, sebagai dasar
seleksi intervensi keperawatan untuk mencapai tujuan asuhan keperawatan sesuai
dengan kewenangan perawat”.
Diagnosa yang mungkin timbul pada anak
dengan Meningitis.
1) Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan
proses inflamasi.
2) Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan
meningkatnya tekanan intra kranial.
3) Tidak efektifnya bersihan jalan napas
berhubungan dengan kelemahan otot pernapasan, ketidakmampuan untuk betuk, dan
penurunan kesadaran.
4) Tidak efektif pola napas berhubungan
dengan menurunnya kemampuan bernapas.
5) Resiko injury berhubungan dengan
disorientasi, kejang, gelisah
6) Perubahan proses berfikir berhubungan
dengan perubahan tingkat kesadaran.
7) Kurangnya volume cairan berhubungan dengan
menurunnya intake cairan, kehilangan cairan abnormal.
8) Kelebihan volume cairan berhubungan dengan
tidak adekuatnya sekresi hormon antidiuretik.
9) Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh berhubungan dengan anoreksia, lemah, mual, muntah.
10) Kecemasan berhubungan dengan adanya
situasi yang mengancam.
2. Perencanaan
Perencanaan meliputi pengembangan strategi
desain untuk mencegah, mengurangi atau mengoreksi masalah-masalah yang
diidentifikasi pada diagnosa keperawatan (Nursalam 2000 : 51)
a).
Perubahan
perfusi jaringan berhubungan dengan proses inflamasi.
Tujuan : mempertahankan perfusi serebral
yang adekuat
Intervensi dan
rasional
1) Monitor klien dengan ketat terutama
setelah fungsi lumbal untuk mencegah terjadinya nyeri yang dapat meningkatkan
tekanan intrakranial.
2) Pertahankan anak tetap kontak dengan
lingkungan sekitar agar anak tetap dapat berorientasi pada lingkungan.
3) Mengobservasi dan mencatat tanda-tanda
vital, tingkat kesadaran, menilai status neurologi. Perubahan-perubahan ini
menandakan adanya perubahan tekanan intrakranial juga untuk mengetahui dan
sebagai data awal tindakan selanjutnya.
4) Monitor adanya peningkatan tekanan intra
kranial (meningkatnya lingkar kepala, fontanel menonjol, meningkatnya tekanan
darah, menurunnya nadi, pernapasan tidak beraturan, mudah terstimulasi, menangis
merintih, defisit focal, kejang)
5) Catat setiap kejang yang terjadi, anggota
tubuh yang terkena, lamanya kejang, dan aura.
6) Menyiapkan peralatan antisipasi terjadinya
kejang
7) Meninggikan bagian kepala tempat tidur 300
8) Mempertahankan kepala dan leher dalam satu
garis lurus untuk memudahkan venous return.
9) Menagajarkan kepada anak untuk menghindari
valsava manuver (mengedan, batuk, bersin) dan jika merubah posisi anak lakukan
secara perlahan. Untuk mencegah terjadinya peningkatan tekanan intrakranial.
10) Melakukan latihan pasif aktif ROM (Range
Of Motion). Mencegah kontraktur dan kekakuan
serta untuk merangsang sirkulasi perifer.
11) Hindari dilakukannya pengikatan jika
memungkinkan. Pengikatan dapat menimbulkan kontraktur dan luka baru.
12) Monitor tanda-tanda septik syok
(hipotensi, hiperthermi, meningkatnya pernapasan, kebingungan, disorientasi,
vasokontriksi perifer). Untuk mendeteksi lebih dini adanya peningkatan tekanan
intrakranial.
13) Memberikan therapi untuk mengurangi edema
sesuai order. Mencegah terjadinya komplikasi.
14) Memberikan oksigen sesuai order. Dengan
pemberian oksigen dapat mencegah terjadinya hifoksia pada jaringan.
b).
Gangguan
pertukaran gas berhubungan dengan meningkatnya tekanan intra kranial.
c).
Tidak
efektifnya bersihan jalan napas berhubungan dengan kelemahan otot pernapasan,
ketidakmampuan untuk betuk, dan penurunan kesadaran.
d).
Tidak
efektif pola napas berhubungan dengan menurunnya kemampuan bernapas.
Tujuan : Mempertahankan oksigenasi yang
adekuat
Intervensi dan rasional.
1) Monitor frekuensi napas, Auskultrasi suara
pernapasan, pola, inspirasi dan ekspirasi, observasi kulit, kuku, membran
mukosa terhadap adanya sianosis. Untuk mendeteksi perubahan-perubahan
oksigenasi.
2) Monitor analisa gas darah terhadap adanya
hipoksia. Mendeteksi terjadinya hifoksia pada jaringan.
3) Melakukan rontgen dada untuk mengetahui
adanya infiltrat.
4) Ganti posisi setiap 2 jam, anjurkan anak
menakukan aktivitas sesuai toleransi. Membantu sirkulasi darah dalam
menyalurkan oksigen keseluruh tubuh.
5) Mempertahankan kepatenan jalan napas;
melakukan pengisapan lendir, dan mengatur posisi tidur dengan kepala ekstensi.
Mencegah terjadinya aspirasi.
6) Memberikan oksigen sesuai order dan
monitor efektifitas pemberian oksigen tersebut. Untuk mencegah terjadinya
hifoksia.
7) Observasi meningkatnya pernapasan,
kebingungan, disorientasi, vasokontriksi perifer laporkan setiap perubahan ke
dokter. Untuk mendeteksi adanya perubahan-perubahan oksigenasi.
e).
Resiko
injury berhubungan dengan disorientasi, kejang, gelisah
Tujuan : mencegah injury
Intervensi dan rasional
1) Awasi klien yang kejang dan delirium untuk
mencegah terjadinya injury.
2) Beri bantalan dan ikatan pada klien
delirium untuk mencegah terjadinya injury.
3) Kaji status pernapasan untuk mencegah
terjadinya asfiksia yang dapat menimbulkan injury.
4) Hindari penigkatan tekanan intra kranial;
yang dapat menimbulkan valsava manuver; batu, mengejan, bersin, rangsangan dari
prosedur seperti ; pengisapan lendir dilakukan denga hati-hati. Untuk mencegah
terjadinya injury
f).
Perubahan
proses berfikir berhubungan dengan perubahan tingkat kesadaran.
Tujuan : mempertahankan fungsi sensori
Intervensi dan rasional
1) Bertingkahlaku tenang, konsisten, bicara
lambat dan jelas untuk meningkatkan pemahaman anak.
2) Mengajak anak berbicara ketika melakukan
tindakan, meggunakan sentuha terapeutik.
3) Mengorientasi secara verbal kepada orang,
tempat, waktu, situasi; menyediakan mainan, barang yang disukai, barang yang
dikenal, radio, televisi.
4) Memanggil dengan nama yang disukai anak,
menganjurkan orangtua untuk ada disamping anak.
g).
Kurangnya
volume cairan berhubungan dengan menurunnya intake cairan, kehilangan cairan
abnormal.
h).
Kelebihan
volume cairan berhubungan dengan tidak adekuatnya sekresi hormon antidiuretik.
Tujuan : mempertahankan keseimbangan
cairan dan elektrolit
Intervensi dan rasional
1) Mengobservasi tanda-tanda dehidrasi
(membran mukosa kering, meningkatnya nadi, meningkatnya serum sodium,
kehilangan berat badan, meningkatnya Bj urine, kehilangan cairan yang besar
dibanding intake cairan). Bj urine yang pekat menandakan sekresi yang meningkat.
2) Mengobservasi tanda-tanda retensi cairan
dan cairan hipotonik untuk mendeteksi keseimbangan cairan.
3) Menimbang berat badan setiap hari dengan
waktu dan skala yang sama untuk mengetahui dan mendeteksi tanda-tanda retensi
urine dan mencegah peningkatan tekanan intrakranial.
4) Memastikan bahwa jumlah cairan yang masuk
tidak berlebihan untuk mencegah oedema.
5) Memberikan cairan dengan jumlah yang
sedikit tapi sering untuk mengurangi distensi lambung.
i).
Perubahan
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia, lemah, mual,
muntah.
Tujuan : mempertahankan kebutuhan nutrisi
yang adekuat.
Intervensi dan rasional.
1) Ijinkan anak untuk memakan makanan yang
ditoleransi anak, rencanakan untuk memperbaiki kualitas gizi pada saat selera
makan anak meningkat.
2) Berikan makanan yang disertai suplemen
nutrisi untuk meningkatkan kualitas intake nutrisi.
3) Menganjurkan kepada orang tua untuk
memberikan makan kepada anak dengan tekhnik sedikit tapi sering. Dapat memenuhi
intake nutrisi yang adekuat.
4) Menganjurkan kepada anak untuk makan
secara perlahan, dan menghindari posisi berbaring 1 jam setelah makan
menghindari distensi abdomen.
5) Menciptakan lingkungan yang menyenangkan
pada waktu makan (menghilangkan bau yang tidak menyenangkan, udara segar, bunyi
yang mengganggu).
6) Menimbang berat badan setiap hari dengan
waktu dan skala yang sama.
7) Menjelaskan pentingnya asupan nutrisi yang
adekuat untuk penyembuhan penyakit dapat memeberikan informasi dan pilihan pada
orangtua dalam pemberian nutrisi secara adekuat.
8) Ijinkan keluarga untuk makan bersama jika
memungkinkan untuk merangsang intake nutriri yang adekuat.
9) Membatasi intake cairan selama makan untuk
mengurangi distensi lambung.
j).
Kecemasan
berhubungan dengan adanya situasi yang mengancam.
Tujuan : orangtua akan mengekspresikan kecemasan
terhadap kemungkinan kehilangan anak dan mencari solusi untuk mengatasinya.
Intervensi dan rasional.
1) Mengkaji perasaan dan persepsi orang tua
terhadap situasi atau masalah yang dihadapi hal dapat membantu perawat dalam
memberikan informasi yang tepat kepada orang tua.
2) Memfasilitasi orang tua untuk
mengekspresikan kecemasan dan tentukan hal yang paling penting membuat
anak/keluarga merasa terancam, mendengarkan dengan aktif dan empati.
3) Memberikan dukungan kepada keluarga dan
menjelaskan kondisi anak sesuai dengan realita yang ada serta menjelaskan program
pengobatan yang diberikan untuk mengurangi rasa takut dan kecemasan keluarga.
4) Mengajarkan tekhnik relaksasi yang
sederhana (napas dalam).
5) Membantu orangtua untuk mngembangkan
strategi untuk melakukan penyesuaian terhadap krisis akibat penyakit yang
diderita anak.
6) Memberikan dukungan kepada keluarga untuk
mengembangkan harapan realitis terhadap anak.
7) Menganalisa sistem yang mendukung dan
penggunaan sumber-sumber di masyarakat (pengobatan, keuangan, sosial) untuk
membantu proses penyesuaian keluarga terhadap penyakit anak.
3. Pelaksanaan
Pelaksanaan adalah inisiatif dari rencana
tindakan untuk mencapai tujuan yang spesifik. (Nursalam 2001 : 63)
4. Evaluasi
Evaluasi
merupakan tindakan intelektual untuk melengkapi proses keperawatan yang
menandakan seberapa jauh diagnosa keperawatan, rencana tindakan, dan
pelaksanaannya sudah berhasil dicapai
(Nursalam 2001 : 71)
5. Catatan Perkembangan
Catatan perkembangan merupakan bagian
catatan klien yang berisi : hasil pemeriksaan pengkajian, pesan dokter, ahli
terapi yang terlibat. Semua catatan berisi data dan topik masalah dengan
informasi yang dicatat dalam format SOAPIER. (Nasrul Efendy, 1995 ; 42).
6. Pendokumentasian Asuhan Keperawatan
Pendokumentasian
adalah aspek yang penting dalam proses keperawatan sebagai pertanggungjawaban
keperawatan dan komunikasi antar perawat. (Nursalam 2001: 77)
No comments:
Post a Comment