ASUHAN
KEPERAWATAN PADA NY.I P3 A0 DENGAN
POST OPS
SEKSIO SESAREA ATAS
INDIKASI PERDARAHAN ANTE PARTUM HARI PERTAMA
DI
RUANG PERAWATAN NIFAS
R
A.
Pengkajian
1.
Pengumpulan Data
a.
Biodata Klien
Nama :
Ny.I
Umur :
34 tahun
Jenis
Kelamin : Perempuan
Agama :
Islam
Pendidikan : SLTP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku Bangsa : Indonesia
Alamat : Jl. Cisalak RT. 02/RW.04, No.24
Tanggal
Masuk : 09 Oktober 2004
Tanggal
Dikaji : 11 Oktober 2004
Diagnosa
Medis : P3 A0
b.
Biodata Penanggung Jawab
Nama : Tn.R
Umur : 36 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : TNI-AD
Suku
Bangsa :
Indonesia
Alamat : Jl. Cisalak RT. 02/RW.04, No.24
Hubungan
dengan Klien : Suami
2.
Riwayat Kesehatan
a.
Riwayat Kesehatan Sekarang
1)
Keluhan Utama
Klien
mengatakan pada hari Jumat Tanggal 09 Oktober 2004 keluar perdarahan per vagina
sejak jam 01.00-02.00 WIB, banyaknya 250 CC, keluhan mules-mules klien langsung
di bawa ke UGD RS. Dustira.
2)
Keluhan
Klien
mengatakan sekarang juga masih ada perdarahan per vagina dan ini dirasa kan setiap waktu.
b.
Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Klien
mengatakan sebelumnya pernah menderita perdarahan pervagina berupa tetesan dan
klien tidak pernah menderita penyakit menular ataupun penyakit keturunan seperti
Diabetes melitus dan hipertensi.
c.
Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien
mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang mempunyai penyakit yang dideritanya
dan penyakit keturunan.
d.
Riwayat obstetri dan gynekologi
1)
Riwayat Menstruasi
a)
Riwayat menstruasi
Klien mengatakan pertama haid ketika berumur 11 tahun dengan
sklus haid 28 hari lamanya haid + 3-5 hari dengan banyak dan keputihan
ada setelah haid, dan kklien mengatakan waktu haid tidak terasa sakit.
b)
Riwayat perkawinan
Klien mengatakan usia perkawinan pertama ketika berusia 24
tahun dan suami ketika berusia 26 tahun ini adalah pernikahan pertama bagi
belah pihak, lama perkawinan 10 tahun.
c)
Riwayat kontrasepsi
Klien mengatakan setelah menikah menggunakan KB dengan suntik
lalu klien di ganti dengan pil tapi akhirnya sekarang kebobolan karena pilnya
terlewat untuk dimakan.
d)
Riwayat obstetri
(1)
Riwayat perkawinan masa lalu
|
NO
|
ANAK
|
USIA ANAK SEKARANG
|
USIA KEHAMILAN
|
TEMPAT PERSALINAN
|
JENIS PERSALINAN
|
PENOLONG
|
PENYULIT
|
MASA NIFAS
|
||||||||
|
JK
|
BB
|
PB
|
KEADAAN
|
|||||||||||||
|
1
2
|
P
L
|
2750gr
2800gr
|
42cm
48cm
|
Sehat
Sehat
|
8 tahun
4 tahun
|
Aterm
Aterm
|
Bidan
Bidan
|
Spontan
Spontan
|
Bidan
Bulan
|
-
-
|
-
-
|
|||||
(2)
Riwayat kehamilan sekarang
Klien
mengatakan sekarang adalah kehamilan yang ketiga, klien selalu memperoleh
kehamilannya ke bidan secara teratur. Pada umur kehamilan 16 minggu klien sudah
merasakan adanya pergerakan janin,. Imunisasi TT, dan TT1 diberikan ketika umur
kehamilan 6 bulan, TT2 diberikan ketika umur kehamilan 8 bulan, HPHT 14
-01-2004, TP 22-10-2004, BB klien sebelum hamil 60 kg, BB setelah hamil 75 kg.
(3)
Riwayat Persalinan Sekarang
Klien
dapat ke RS. Dustira pada tanggal 09 Oktober 2004 jam 1.30, dengan keluhan
mules-mules disertai pengeluaran lendir
dan bercampur darah, mules hilang timbul bload show (+), klien dianjurkan untuk
tindakan seksio sesarea diakibatkan perdarahan + 240 CC. dilakukan insisi
diameter diabdomen (supra simpisis).
Secara
horisontal tepat di dinding uterus, permukaan uterus disayat melintang, kandung
kencing disisihkan kebawah, segemen bawah rahim di sayat melintang ditembus
jari penolong ketuban pecah cairan disuction, bayi dikeluarkan lahir bayi
laki-laki pukul 18.40 dengan BB : 3100 gr, PB : 18 cm, LK/LD : 36/35 cm, APGAR
:
Pada
pukul 18.45, lahir placenta, kotiledon dan selaput lengkap.
KU
: baik, kesadaran compos mentis, TF U : 3 jari dibawah pusat
Kulit
dijahit subticula, perdarahan + 1500 cc
DATA BIOLOGIS
|
NO
|
KEBUTUHAN
|
SEBELUM HAMIL
|
SESUDAH HAMIL
|
|
1.
|
a.
Pola nutrisi
Ø
Frekuensi makan
Ø
Jenis makanan
Ø
Porsi makan
Ø
Minum
·
Jumlah
·
Jenis
b.
Pola eliminasi
BAB
Ø
Frekuensi
Ø
Warna
Ø
Bau
Ø
Konsistensi
BAK
Ø
Frekuensi
Ø
warna
Ø
bau
c.
Pola tidur dan istirahat
Ø
Tidur malam
Ø
Tidur siang
d.
Pola aktivitas dan latihan
e.
Personal hygiene
Ø
Mandi
Ø
Gosok gigi
Ø
Keramas
Ø
Perawatan payudara
Ø
Perawatan vulva
f.
Pola seksual
|
3x/hari
Nasi,
lauk-pauk, sayur
1 piring
4-5
gelas/hari
Air putih
1-2x/hari
Kuning
tengguli
Khas
Lembek
2-3x/hari
Kuning jernih
Khas
6-7 jam
2-3 jam
klien
dapat melakukan aktivitas sesuai peran dan fungsinya
2x/hari
2x/hari
3x/minggu
pada saat
mandi
pada saat
mandi
tidak ada
gangguan
|
Belum
boleh makan karena terpasang infus dan belum flatus
Belum
boleh minum karena terpasang infus
Klien
belum BAB
BAK
terpasang kateter
5-6 jam
2 jam
aktivitas
terbatas karena merasa nyeri di daerah fulfa dan perinium.
Belum
pernah
1x/hari
Belum
pernah
Dilakukan
oleh perawat
Dilakukan
oleh perawat
Belum
pernah
|
3.
Pemeriksaan Fisik
a.
Keadaan Umum :
Baik
Kesadaran : Compos Metis
TTV : TD :
120/80 mmHg
N : 78x/menit
R : 20x/menit
S : 36 C
Kenaikan berat badan selama
hamil 15 kg
b.
Sistem Cardiovaskuler
Tidak
ada peningkatan vena jugolaris, bunyi jantung murni reguler
Heart
rate : 84x/menit
c.
Sistem Pernapasan
Lubang
hidung simetris dan bersih, mukosa hidung merah mudah, tidak terdapat cuping
hidung, tidak ada nyeri tekan pada sinus frontalis dan sinus maksilaris, test
penciuman dapat membedakan bau minyak kayu putih dan kopi, trakhea posisi di
tengah.
Bentuk
dada simetris, tidak ada penggunaan
otot-otot pernapasan tambahan, tidak ada nyeri tekan pada dada, ekspansi paru
sama kanan dan kiri, frekuensi respirasi : Paru rensonan, whezing (-), ronchi
(-).
d.
Sistem Pencernaan
Bentuk
bibir simetris, mukosa mulut kering, tidak ada stomatitis, gigi tampak kuning,
tidak ada caries. Jumlah gigi 32 buah, vulva terletak di tengah. Tidak ada nyeri
menekan, bising usus 10x cm, anus tidak ada haemoroid dan lesi.
e.
Sistem Perkemihan
Warna
urine kuning jernih, terpasang kateter, tidak terdapat nyeri tekan pada
ginjal saat palpasi kandung kemih teraba
kosong.
f.
Sistem Reproduksi
Payudara
bentuk simetris kanan dan kiri, puting susu menonjol tidak ada benjolan atau
masa terdapat nyeri tekan pada vagina dan keluar darah per vagina.
g.
Sistem Muskuloskeletal
1)
Ekstremitas atas
Bentuk
simetris kanan dan kiri, jumlah laring lengkap, tidak teraba oedema, dapat melakukan
gerakan flexi, adduksi, abduksi, rotasi, dapat menahan tekanan yang diberikan
reflek bisep (+).
2)
Ektremitas bawah
Bentuk
simetris kanan dan kiri, jumlah laring lengkap, kedua kaki dapat melakukan
gerakan flexi, ekstensi, adduksi, abduksi, rotasi dapat menahan serea melawan
tekanan yang diberikan. Pada kaki tidak nampak varises, tidak terdapat nyeri
tekan, reflek pacela (+), reflek achiles (+) reflek babinsky (+), tidak
terdapat oedema (-).
h.
Gerakan Integumen
Wajah
klien terdapat adasma gravidarum, terdapat linea nigra pada abdomen terdapat
hiperpigmentasi pada aerola mamai
4.
Aspek-aspek Psikososial dan Spiritual
a.
Klien mengatakan bahwa dia khawatir bila terjadi
perdarahan yang lebih banyak.
b.
Konsep diri
1)
Body image
Klien
mempunyai persepsi bahwa tidak ada bagian tubuhnya yang tidak disukasi.
2)
Peran
Peran
klien sebagai ibu klien terwujud dan klien menunggu kelahiran anaknya untuk
menjadi ibu dan juga sebagai ibu rumah tangga.
3)
Ideal diri
Klien
mengatakan di dapat menerima dengan keadaan saat ini
4)
Identitas diri
Sebagai
seorang perempuan klien sangat senang karena klien hamil dan menunggu untuk
melahirkan bayinya.
5)
Harga diri
Klien
menyatakan bahwa dirinya tidak malu pada saat diperiksa oleh perawat.
c.
Pola komunikasi
Klien
dapat kooperatif dengan perawat dan berkomunikasi dengan baik.
d.
Pola spiritual
Klien
beragama Islam dan selama sakit klien selalu berdoa untuk kesembuhannya dan
kesehatan bayinya di dalam kandungan.
5.
Therapy dan perawatan
a.
Infus Dextrose :
5% dengan 20 gtt/menit
b.
Amoxicylin :
3x dosis 1 gr intra vena
Perawatan
luka :
-
Bethadine
-
NaCl + Garamycin
ANALISA DATA
|
NO
|
DATA KLIEN
|
KEMUNGKINAN PENYEBAB
|
MASALAH
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
|
1.
|
DS :
Ø
Klien mengeluh nyeri pada daerah luka operasi SC
diperut
Ø
Klien mengatakan nyeri seperti diirs-iris.
Ø
Klien mengatakan nyeri bertambah saat beraktivitas
Ds :
Ø
Ekspresi wajah klien menringis
Ø
Skala nyeri 3 (nyeri sedang)
Ø
TTV
TD : 120/80
N : 78x/menit
R : 20x/menit
S : 360C
Ø
Klien post SC hari pertama
|
Terdapat
luka operasi seksio sesarea pada bagian abdomen
ê
Terputusnya
inkontinuitas jaringan
ê
Merangsang
pengeluaran hormon bradikinin, histamin, dan serotinin
ê
Diteruskan
oleh medula spinalis ke otak
ê
Merangsang
nyeri cortek cerebri
ê
Gangguan
rasa nyaman
|
Gangguan
rasa nyaman nyeri
|
|
2.
|
DS :
Ø
Klien mengeluh air colostrum belum keluar
Ø
Klien mengatakan tidak tahu cara merawat payudara
yang benar.
DO :
Ø
Payudara tampak bengkak
|
Ibu tidak
tahu cara perawatan payudara
ê
Ibu tidak
melakukan perawatan payudara, payudara kotor, pengeluaran ASI terhambat
ê
Terjadi
pembendungan pada payudara
ê
ASI tidak
keluar dengan lancar
ê
|
Proses
laktasi tidak adekuat
|
|
3.
|
Do :
Ø
Klien mengatakan nyeri bertambah bila melakukan
aktivitas
Ds :
Ø
Terdapat luka operasi post SC, sepanjang 20 cm
Ø
Ekspresi wajah klien tampak meringis.
Ø
Klien terpasang infus dan kateter
Ø
Klien bedrest
|
Ibu post
operasi SC
ê
Terpasang
infus dan kateter
ê
Pergerakan
klien terbatas
ê
Aktivitas
klien menurun
ê
Gangguan
intoleransi aktivitas
|
Gangguan
intoleransi aktivitas
|
6.
Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas Masalah
a.
Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan
terputuasnya jaringan akibat operasi seksio sesarea.
b.
Proses laktasi tidak adekuat berhubungan dengan
kurangnya pengetahuan ibu tentang perawatan payudara.
c.
Intoleransi aktifitas berhubungan dengan mobilisasi fisik.
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama : Ny.I No.
Reg : 041009-0002
Umur
: 34 Tahun
|
NO
|
DIAGNOSA KEPERAWATAN
|
TUJUAN
|
INTERVENSI
|
RASIONALISASI
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
1
|
Gangguan
rasa nyaman nyeri berhubungan dengan terputuasnya jaringan akibat operasi
seksio sesarea ditandai dengan :
DS :
Ø
Klien mengeluh nyeri pada daerah luka operasi SC
diperut
Ø
Klien mengatakan nyeri seperti diirs-iris.
Ø
Klien mengatakan nyeri bertambah saat beraktivitas
Ds :
Ø
Ekspresi wajah klien menringis
Ø
TTV
TD : 120/80
N : 78x/menit
R : 20x/menit
S : 360C
|
Gangguan
rasa nyaman nyeri terpenuhi dengan kriteria :
Jangka
Pendek
-
1x24 jam, wajah klien tidak tampak meringis
-
Nyeri berkurang
-
Skala nyeri klien berkurang dari skala 3 menjadi
skala 2/1
Jangka
panjang
-
4x24 jam, rasa nyaman nyeri teratasi dari skala 1
menjadi tidak nyeri, skala (0)
|
1. Observasi TTV setiap 2 jam sekali.
2. atur posisi klien sesuai dengan
kenyamanan (1 bantal dipinggir pinggang).
3. Ajarkan dan latih klien untuk
melakukan distraksi.
|
1. Mengobservasi tanda-tanda vital
dapat mengetahui gambaran tentang keadaan umum klien dalam masa nifas
2. Dengan mengatur posisi klien
(bantal dipinggir pinggang dapat menahan peregangan pada luka operasi seksio
sesarea.
3. Dengan tekhnik distraksi dapat
mengalihkan perhatian dari rasa nyeri.
|
|
2
|
Proses
laktasi tidak adekuat berhubungan dengan kurangnya pengetahuan ibu tentang
perawatan payudara ditandai dengan :
DS :
Ø
Klien mengeluh air colostrum belum keluar
Ø
Klien mengatakan tidak tahu cara merawat payudara
yang benar.
DO :
Payudara
tampak bengkak
|
Masalah
teratasi dengan kriteria :
Jangka
Pendek
Setelah dilakukan breast care selama 25 menit :
-
Klien dapat melakukan perawatan payudara.
-
Pembendungan ASI berkurang.
Jangka
panjang
Setelah 2 hari perawatan
-
Pembendungan hilang
-
ASI keluar dengan lancar
|
1. Lakukan breast care dengan
melibatkan partisipasi klien
2. Berikan pendidikan kesehatan
tentang perawatan payudara.
|
1. Theknik breast care dapat
mengurangi pembendungan, partisipasi ibu dapat meningkatkan psikomotor
2. Pendidikan kesehatan merupakan
metode pembelajaran pada klien.
|
|
3
|
Intoleransi
aktifitas berhubungan dengan mobilisasi fisik ditandai dengan :
Do :
Ø
Klien mengatakan nyeri bertambah bila melakukan
aktivitas
Ds :
Ø
Terdapat luka operasi post SC, sepanjang 20 cm
Ø
Ekspresi wajah klien tampak meringis.
Ø
Klien bedrest
Ø
Klien post ops SC hari pertama
|
Intoleransi
aktivitas teratasi dengan kriteria :
Jangka
Pendek
-
Setelah 1 hari pertama klien tidak mengeluh nyeri
-
Ekspresio wajah tidak meringis
Jangka
panjang
-
Setelah 3 hari pertama perawatan klien dapat
melakukan aktivitas secara mandiri.
|
1. Observasi TTV
2. Mengatur posisi klien senyaman mungkin (1 bantal dibawah lutut)
|
1. Dengan mengobservasi TTV dapat
mengethaui perubahan yang terjadi selama nifas.
2. Dengan mengatur posisi 1 bantal
dibawah lutut dapat terjadi keregangan pada uterus sehingga mengurangi rasa nyeri.
|
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Nama : Ny.I No.
Reg : 041009-0002
Umur
: 34 Tahun
|
NO
|
IMPLEMENTASI
|
EVALUASI
|
PARAF
|
|
1.
|
Tanggal 11-10-2004 (jam 08.00)
Ø
Mengobservasi tanda-tanda vital hasil :
TD : 120/80
N : 78x/menit
R : 20x/menit
S : 360C
Tanggal 11-10-2004 (jam 09.15)
Ø
Mengatur posisi klien menjadi mirirng kanan dan kiri
dengan menggunakan penahanan 1 bantal dipiggir pinggang.
Tanggal 11-10-2004 (jam 09.15)
Ø
Mengalihkan perhatian dari rasa nyeri.
|
Tanggal 11-10-2004
S : Ibu mengatakan nyeri di daerah perut.
O : Skala nyeri 3 (sedang), wajah klien meringis menahan
sakit.
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
|
|
|
2.
|
Tanggal 12-10-2004 (jam 10.00)
Ø
Mengevaluasi pengetahuan klien tentang perawatan
payudara.
Ø
Melakukan breast care.
|
Tanggal 12-10-2004
S : Klien mengertian dan mencoba
O : Klien tampak lebih tenang
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
|
|
|
3.
|
Tanggal 12-10-2004 (jam 12.00)
Ø
Mengobservasi TTV
Jam 01.00
Ø
Mengatur posisi klien menjadi semi fowler dengan
menggunakan bantal
|
Tanggal 12-10-2004
S : Klien mengatakan nyeri saat beraktivitas.
O : Wajah klien tampak meringis saat miring kiri dan kanan
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
|
|
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama : Ny.I No.
Reg : 041009-0002
Umur
: 34 Tahun
|
NO
|
TGL/JAM
|
CATATAN PERKEMBANGAN
|
PARAF
|
|
1.
|
12-10-2004
jam 08.00
|
Tanggal 12-10-2004
S : Klien mengatakan tidak nyeri lagi di daerah perutnya.
O : Skala nyeri 0, wajah klien tidak tampak meringis.
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
|
|
|
3.
|
13-10-2004
jam 09.00
|
Tanggal 13-10-2004
S : Klien mengatakan tidak merasa nyeri lagi saat
beraktivitas.
O : Wajah klien tampak tenang dan tidak meringis menahan sakit
lagi
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
|
|
No comments:
Post a Comment