Askep Masectomy

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN GANGGUAN RASA NYAMAN NYERI POST OP MASECTOMY 

DI RUANG TERATAI

  

A.           Pengkajian

1.            Biodata

Nama                               :     Nn. A

Umur                                :     28 tahun

Jenis Kelamin                :     Perempuan

Pekerjaan                        :     Karyawati

Status                               :     Belum Kawin

Pendidikan                     :     SMA

Suku Bangsa                 :     Sunda

Alamat                             :     Cimindi

No. Reg.                          :     4200/P/VI/103

DX. Medis                        :     FAM (Fibron Ademon Mamae)

Tgl. Masuk                       :     16-6-2003

Tgl. Dioperasi                 :     17-6-2003

Tgl. Dikaji                        :     18-6-2003

2.            Penanggung Jawab

Nama                               :     Nn. k

Umur                                :     33 tahun

Jenis Kelamin                :     Perempuan

Agama                             :     Islam

Pekerjaan                        :     Swasta

Hubungan Keluarga     :     kakak Klien

Alamat                             :     Jln. Babakan Cianjur Rt. 03/02

B.           Riwayat Kesehatan Klien

1.            Riwayat Kesehatan Sekarang

a.            Alasan Masuk Rumah Sakit

Sejak + 1,5 tahun yang lalu klien merasakan adanya benjolan sebesar biji jagung pada payudara kanan, sekarang membesar menjadi 2 x lipat, disertai nyeri yang dirasakan klien 3 hari sebelum dan sesudah menstruasi. Nyeri skala 3 (skala nyeri 0-5).

b.            Keluhan Utama

Klien mengeluh nyeri luka operasi

2.            Kesehatan Masa Lalu

Klien mengatakan  belum pernah punya penyakit yang diderita. Sekarang tapi hanya sakit biasa yaitu Febris.

3.            Riwayat Kesehatah Keluarga

Klien mengatakan di dalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit seperti sekarang.

4.         Struktur Keluarga

 

Keterangan :

 

                    :  Laki-laki

 

                     : Perempuan

 

                    : Penderita

                     : Tinggal serumah

C.           Data Biologis

NO.	KEBUTUHAN	DI RUMAH	DI RUMAH SAKIT
1 2 3 4 5	Pola Nutrisi a.          Pola makan -                    Frekuensi -                    Jenis -                    Porsi b.          Pola Minum -          Jenis -          Jumlah Pola Eliminasi a.          BAB -          Warna -          Bau -          Konsistens -          Frekuensi b.          BAK -          Frekuensi -          Warna -          Bau Istirahat dan tidur Kuantitas Kualitas Personel hygene - Mandi - Cuci rambut - Gosok gigi Aktivitas	3x/hari Nasi, sayur, lauk pauk 1 Porsi habis Air putih 8 gelas Kuning trenggiling khas Lembek berbentuk 1 x/hari 4-5x/hari kuning jernih khas 7-8 jam/hari tidur nyenyak 2x/hari 2x/minggu 3x/hari Klien beraktifitas sebagai karyawati salah satu perusahaan swasta	3 x/hari Nasi, sayur, lauk pauk 1 porsi habis Air putih 6 gelas kuning trenggiling khas lembek berbentuk 1x/hari 4-5x/hari kuning jernih khas 5-6 jam sering terbangun belum pernah belum pernah 1x/hari Klien tidak bisa beraktifitas secara normal karena habis dioperasi

D.           Pemeriksaan Fisik

1.            Keadaan Umum

a.         Kesadaran    : CM

b.         TTV                 : TD : 110/70

S  : 36

N  : 80

R  : 18x/menit

2.            Kepala, Leher, axial

a.         Kepala              :  Bentuk simetris

                                          Rambut tidak rontok

Distribusi merata

Tidak terdapat lesi, nodal/mussa

Ada ketombe

b.         Leher                 :  Tidak terdapat pembengkakan kelenjar

Tidak terdapat pembengkakan kelenjar getah bening

Tidak terdapat lesi, nodal, masa

Bentuk simetris

Trachea simetris

c.         Axila                  :  Tidak terdapat bilu

                                          Tidak tanpak kotor

3.            Mata               :  konjungtiva tidak cahaya

                                       Pupil terdapat replex cahaya

                                       Sklera tidak terix

4.            Telinga           :  Terletak simetris kiri dan kanan

                                       Posisi spina sejajar dengan sudut mata kuliah

                                       Daun telinga kocus kulit lembut

                                       Keadaan telinga bersih

Pendengaran pada terbisik masih dapat mendengar kiri dan kanan

5.            Hidung           :  Bentuk simetris

                                       Tidak terdapat lender nodal atau masa

                                       Tidak ada nyeri tekan pada sinus prontalis dan

                                       Maxilacis

                                       Dapat mencium bau secara normal

6.            Mulut              :  Bentuk bibir simetris, warna pink, mukosa (-)

                                       Kilah bersih, gangguan pengecapan (-)

                                       Ascocbit di gigi lengkap tidak ada cacies

7.            Dada              :  -        Thorax

                                                -           Bentuk datar simetris

                                                -           Payudara normal, payudara sebelah kanan ada luka jahitan bekas operasi

                                       -        Paru-paru/pernafasan

                                                -           Pernafasan cuping hidung

                                                -           Polusi permukaan kanan kiri resonan

                                                -           Auskultasi bcomus : baenco vascular

                                                -           Auskultasi tcakhe : tubulus

                                       -        Jantung

                                                -           Bunyi jantung regular

                                                -           Katup aocta dan pilmonal, syrole lebih jelas terdengar

                                                -           Distensi (-) perkusi kuadran I tympami, kuadran III tympani, kuadran II, tympani, kuadran IV tympani

                                               

8.            Exstremtas atas dan bawah

a.                Ekstremtas atas

1)            Tangan kanan terpasang infuse

2)            Replex tusep baik

3)            Kulit dan kuku bersih

4)            Edema (-)

b.                Ekstremtas bawah

1)            Replex patella baik

2)            Tes babinski baik

3)            Edema (-)

4)            Kekuatan otot : baik

E.           Data Psikologis

Status emosi

Klien tidak tampak cemas setelah dilakukan operasi

1.            Konsep Diri

a.            Body Image

Klien merasa malu dengan keadaan setelah dioperasi

b.            Harga Diri

Klien mengatakan bahwa dirinya sangat diakui dan dihargai oleh anggota keluarganya

c.            Ideal Diri

Klien sangat berharap luka setelah dioperasi cepat sembuh sehingga dapat beraktifitas lagi seperti biasa

d.            Peran

Klien mengatakan bahwa untuk sementara ini klien tidak dapat berperan sebagaimana mestinya.

e.            Identitas Diri

Klien merupakan anak ke 6 dari 6 bersaudara, klien belum menikah.

2.            Aspek Sosial

a.            Gaya Komunikasi

Dalam menjawab setiap pertanyaan klien menggunakan bahasa verbal. Klien cukup terbuka dan dapat menerima saran-saran dari perawat.

b.            Pola Interaksi

Klien mampu menjalin hubungan yang baik dengan lingkungannya.

3.            Data Spiritual

Klien adalah seorang penganut agama Islam yang selalu berdo’a demi keselamatan penyakitnya.

4.            Data Penunjang

HB                  : 11,02 9/dl

Leukosit         : 5,4 10³/ul

HT                   : 32,3L %

Trombosit      : 159 10³/L

5.            Therapy

a.            Infus RL 20x/menit

b.            Bed test

c.            Vitamin

d.            Ciproxacin

e.            Vitaplen

NO.	DATA SENJANG	ETIOLOGI	MASALAH
1 2	DS : Klien mengeluh nyeri pada daerah luka operasi DO : -   Terdapat luka operasi tertutup gaas -   Klien tampak meringis dengan skala nyeri 3 DS : Klien mengatakan merasa malu karena ada luka operasi di mamae DO : Terdapat luka pada daerah mamae kanan DS : Klien mengatakan nyeri saat bergerak DO : klien lebih banyak berbaring	Adanya prosedur tindakan operasi Inkontinuasi jaringan   Merangsang pengeluaran, instamin, secotinin, brochikum dan prosalglamdin Dihantarkan ke substansi, gelutinosa di corndorsalis mechulla spinalis Rangsang diteruskan ke thalamus Diteruskan ke kocteik cerebci Nefeci dipersepsikan Inkontunitas jaringan   Menimbulkan jaringan parut yang tampak dari luar   Gangguan body image Adanya luka operasi Menimbulkan rasa nyeri Klien takut untuk bergerak Aktivitas terbatas	Nyeri Gangguan body image Gangguan diktivitas sehari-hari

Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas masalah

1.            Nyeri berhubungan inkontunitas jaringan ditandai dengan klien mengeluh nyeri, terdapat luka operasi, klien tampak meringis dengan skala nyeri 3

2.            Gangguan aktivitas sehari-hari berhubungan dengan adanya rasa nyeri yang ditandai dengan klien mengatakan nyeri saat bergerak dank lien lebih banyak berbaring.

3.            Gangguan body image berhubungan dengan adanya luka bekas operasi yang ditandai dengan klien mengatakan merasa malu karena ada luka operasi di mamae dan terdapatnya luka pada daerah mamae kanan.

Perencanaan

Nama             : Nn. A

Umur              : 28 tahun

RENCANA KEPERAWATAN

NO./TGL	DIAGNOSA KEPERAWATAN	PERENCANAAN
		TUJUAN	INTERVENSI	RASIONALISASI
1. 18-6-2003 2 18-6-2003 3. 18-6-2003	Nyeri berhubungan dengan inkontunitas jaringan ditandai dengan DS : Klien mengatakan nyeri pada daerah mamae kanan DO : terdapat luka operasi. Klien tampak meringis dengan skala 3 Gangguan aktivitas sehari-hari berhubungan dengan gangguan rasa nyeri yang difanic dengan : DS : klien mengatakan rasa nyeri saat bergerak DO : klien lebih banyak berbaring Gangguan body image berhubungan dengan adanya luka bekas operasi yang ditandai dengan DS : klien mengatakan merasa malu karena ada luka operasi di mamae DO : Terdapat luka pada daerah mamae kanan	- Tujuan pendek Diharapkan nyeri berkurang - Tujuan panjang Setelah 2 hari perawatan nyeri hilang. Dengan criteria klien tidak mengeluh nyeri. Wajah klien tampak rileks. Skala nyeri – - Tujuan pendek Setelah 2 hari perawatan aktivitas fisik klien terpenuhi dengan bantuan minimal dengan criteria klien dapat beraktivitas - Tujuan panjang Aktivitas klien kembali normal seperti biasa Gangguan body image dengan criteria Tujuan Pendek : Klien menerima situasi diri setelah 1 x 24 jam perawatan Tujuan Panjang : Body image klien meningkat	Jelaskan penyebab nyeri Ajarkan klien untuk mengalihkan rasa nyerinya dengan teknik relaksasi. Tarik nafas dalam. Ajarkan untuk teknik distruksi Jelaskan pentingnya aktivitas Dekatkan alat-alat yang dibutuhkan oleh klien Bantu klien dalam pemenuhan ADL - Kaji mekna perubahan pada pasien atau orang terdekat Dorong interaksi keluarga Berikan dukungan positif terhadap kemajuan dan dorong usaha untuk mengikuti tujuan rehabilitasi Berikan penyuluhan kepada klien tentang perawatan luka operasi	Dengan menjelsakan penyebab nyeri klien akan mengerti dan menurunkan persepsi nyeri. Tarik nafas dalam memberikan suplai O2 ke jaringan luka lebih banyak sehingga vaskularisasi lancer. Teknik distraksi mengalihkan perhatian klien dengan focus nyeri sehingga nyeri tidak dirasakan Aktivitas dapat membantu proses penyembuhan juga agar tidak terjadi konstipasi Memudahkan klien menjangkau barang-barang yang diperlukan Memudahkan klien untuk memenuhi kebutuhannya Episode traumutrik mengakibatkan perubahan yang harus diantisipasi ingin memerlukan dukungan dalam perbaikan optimal Membuka garis komunikasi dan memberikan dukungan terus menerus Kuru-kuru dukungan dapat memberikan dorongan terjadinya koping positif Meningkatkan kepercayaan dan mengadakan hubungan antara pasien perawat.

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NO.	TANGGAL	NO. DX	JAM	IMPLEMENTASI	EVALUASI	PARAF
1 2 3 4	Rabu 18-6-2003 Rabu 18-6-2003 Rabu 18-6-2003 Rabu 18-6-2003	1 2 3 4	9.00 7.00 8.00 10.00 11.00	- Menjelaskan penyebab nyeri. - Mengajarkan klien untuk mengalihkan rasa nyeri dengan teknik relaksasi : tarik  nafas dalam - Menganjurkan untuk teknik distraksi dengan cara mengungkapkan perasaan Memberikan terapi pecocal Vitamin Ciproxcecin Vitaplen Merawat luka dengan teknik aseptic dalam mengganti balutan - Menjelaskan pentingnya aktivitas - Mendekatkan alat-alat yang dibutuhkan klien - Membantu dalam pembersihan kuku - Memberikan kesempatan pada klien untuk mengekspresikan perasaan - Melibatkan orang yang berpengaruh motifasi - Memberikan penjelasan tentang perawatan luka operasi	Pukul 9.30 S : klien mengatakan masih merasa nyeri O : Klien tampak meringis A : Masalah belum teratasi P : intervesni dikaji ulang Pukul 7.30 S : klien mengatakan merasa nyaman O : balutan tampak bersih A : masalah teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan Pukul 10.30 S : klien mengerti tentang pentingnya aktivitas O : ibu terlihat sudah mau menngerakkan tubuhnya A : masalah teratasi sebagian P : intervensi dilanjutkan Pukul 11.30 S : klien mengatakan sudah mengerti tentang perawatan luka operasi O : klien dapat mengulang pertanyaan yang diajukan perawat A : masalah teratasi P; intervensi dipertahankan