PENGKAJIAN DATA KEPERAWATAN
PADA PASIEN LUKA BAKAR
A.
IDENTITAS PASIEN
Nama : …………………… No.Medical
Record : ……………….
Umur :
………thn/bln/. L/P Tanggal masuk RS : ………………
Pendidikan : …………………… Tanggal
Pengkajian : ………………
Pekerjaan : …………………… TB : ………
BB : ……....
Agama : ……………………
Alamat : ………………………………………………………………………
………………………………No. telp : ……………………………
B.
STATUS
KESEHATAN
I.
ANAMNESA
a.
Keluhan Utama : ……………………………………………….
b.
Riwayat
Penyakit/kejadian :
-
Penyebab luka
bakar : ……………………
-
Lama kontak : ……………………
-
Pertolongan
pertama yang diberikan :
……………………………….
-
Riwayat trauma
inhalasi : Ada / Tidak
-
Trauma penyerta
lain : ……………………
c.
Riwayat
Penyakit yang menyertai :
……………………………………….
d.
Riwayat
Penyakit Keluarga :
……………………………………….
II.
PEMERIKSAAN
FISIK
a.
Status Generalis
:
A =
B =
C =
D =
b.
Status Lokasi :
|
|
|
LUAS (%)
|
|
|
REGIO
|
II
A
|
II
B
|
III
|
|
Head
|
|
|
|
|
Neck
|
|
|
|
|
Ant
Trunk
|
|
|
|
|
Post
Trunk
|
|
|
|
|
Right
Arm
|
|
|
|
|
Left
Arm
|
|
|
|
|
Buttock
|
|
|
|
|
Genitalia
|
|
|
|
|
Right
Leg
|
|
|
|
|
Left
Leg
|
|
|
|
|
TOTAL
BURN
|
|
|
|
c.
Deskripsi Luka
Grade II A : ……………… %
Grade II B : ……………… %
Grade III : ……………… %
Total : ……………… %
d.
Laboratorium
Hb : Analisa
Gas Darah (AGD) :
Ht : PH :
Leukosit : PO2 :
Thrombosit : PCO2 :
Ureum : HCO3 :
Kreatinin : BE :
Na + : Sat
O2 :
K + :
Albumin :
Protein :
SGOT :
SGPT :
GDS :
Kultur :
|
Spesimen
|
Diambil
hari ke
|
Hasil
(
Jenis Kuman )
|
Sensivitas/Intermediate/Resistensi
|
Therapy
|
|
Jaringan
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Darah
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Lain-lain
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
e.
Pemeriksaan
Penunjang Lain :
…………………………………………………………………………………………….
f.
Diagnosa :
……………………………………...........................................................
g.
Pemeriksaan
Fisik PerSistem
1.
Sistem
Integumen
-
Luas Area yang
terbakar : ………….. %
-
Tingkat/Derajat
kedalaman Luka : ……………………….
-
Oedema : Ada / Tidak , Letak : …………………………
-
Tanda-tanda
Infeksi : Ada / Tidak
-
Warna kulit
pada Area Luka Bakar :
·
Epitel (pink) : Ada / Tidak , Letak
…………………………………….
·
Granulasi
(kemerahan): Ada / Tidak, Letak …………………………………….
·
Pus (hijau) : Ada / Tidak ,Letak …………………………………….
·
Nekrotik
(hitam) : Ada / Tidak, Letak …………………………………….
·
Eschar
(putih/kuning) : Ada / Tidak, Letak …………………………………….
-
Suhu badan : Hipothermi / Hiperthermi / Hiperpirexia
= ………..0C
2.
Sistem
Respirasi
-
Respiratory
Distress : Ada / Tidak -
Oedema/Spasme Laring : Ada / Tidak
-
Akumulasi
Lendir
: Ada / Tidak - Batuk : Ada / Tidak
-
Suara serak : Ada / Tidak - Krackle/Stridor :
Ada / Tidak
-
Retraksi : Ada / Tidak , Jenis ……………………..
-
PCH : Ada / Tidak - Frekuensi nafas : ………x/menit
-
O2 terpasang/jenis :
………………… - ETT : Terpasang / Tidak
3.
Sistem
Cardiovaskuler
-
Disritmia : Ada / Tidak - Frekuensi Nadi : ………. x/menit
-
Irama Nadi : Sinus Rhitme / Bradicardia /
Tachicardia
-
Tekanan Darah : ……………. mmHg , MAP : ………….
mmHg
-
CVP : Terpasang / Tidak , Nilai CVP : …………..cmH2O
-
Cairan / Infus : ………………………………………..
4.
Sistem
Pencernaan
-
Bising usus : Ada / Tidak , Frekuensi : ………………
x/menit
-
Distensi
Abdomen: Ada / Tidak - Mual
/ Muntah : Ada / Tidak
-
NGT : Terpasang / Tidak - Anorexia :
Ada / Tidak
-
Stress Ulcer :
Ada / Tidak - Ileus paralitik : Ada / Tidak
-
Retensi lambung
: Ada / Tidak , warna : ……………… , jumlah : ………… cc
-
BAB : Ada / Tidak , Frekuensi : ………..x/hari, warna : ………………
Konsistensi :
……………………..
5.
Sistem
Perkemihan
-
Hematuri : Ada / Tidak
-
Produksi urine
: ………….cc/jam, Konsistensi : pekat / kuning / jernih
6.
Sistem
Persarafan
-
Mengeluh nyeri
hebat : Ya / Tidak -
Kesemutan : Ada / Tidak
-
Penurunan
Refleks tendon : Ada / Tidak -
Kejang : Ada / Tidak
-
Paralise : Ada / Tidak , Letak ………………………………………………
-
Gangguan
orientasi : Ada / Tidak , Jenis
……………………………….
-
Penurunan
kesadaran : Ada / Tidak
-
Tingkat
kesadaran : ……………………., GCS = E ….. M ….. V …..
7.
Sistem
Muskuloskeletal
-
Kontraktur : Ada / Tidak , Area
…………………………………………
-
ROM : Aktif / Pasif
-
Fleksi : Dapat / Tidak
-
Ekstensi : Dapat / Tidak
-
Abduksi : Dapat / Tidak
-
Adduksi : Dapat / Tidak
-
Rotasi : Dapat / Tidak
-
Pronasi : Dapat / Tidak
-
Supinasi : Dapat / Tidak
III.
DATA PSIKOLOGIS
IV.
ANALISA DATA
Nama Klien :
Umur :
No. Medrec :
|
TGL
|
DATA
|
ETIOLOGI
|
MASALAH
|
|
|
|
|
|
V.
DIAGNOSA KEPERAWATAN (BERDASARKAN
PRIORITAS)
1.
2.
3.
4.
5.
VI.
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama klien :
Umur/Jk :
No.Medrec :
Ruang :
|
NO
|
DATA
|
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
|
TUJUAN
|
INTERVENSI
|
IMPLEMENTASI
|
EVALUASI
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
|
|
|
|
Jangka pendek
:
Jangka
Panjang :
Kriteria
Evaluasi :
-
-
-
-
|
|
Jam :
|
TTD
Nama Jelas
|
VII.
CATATAN PERKEMBANGAN
|
NO
|
TGL
|
CATATAN PERKEMBANGAN
|
TTD
|
|
|
|
|
|
