ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN GANGGUAN
RASA NYAMAN NYERI POST OP MASECTOMY
DI RUANG TERATAI
A.
Pengkajian
1.
Biodata
Nama : Nn. A
Umur : 28 tahun
Jenis
Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Karyawati
Status : Belum Kawin
Pendidikan : SMA
Suku
Bangsa : Sunda
Alamat : Cimindi
No.
Reg. : 4200/P/VI/103
DX.
Medis : FAM (Fibron Ademon Mamae)
Tgl.
Masuk : 16-6-2003
Tgl.
Dioperasi : 17-6-2003
Tgl.
Dikaji : 18-6-2003
2.
Penanggung
Jawab
Nama : Nn. k
Umur : 33 tahun
Jenis
Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Hubungan
Keluarga : kakak Klien
Alamat : Jln. Babakan Cianjur Rt. 03/02
B.
Riwayat Kesehatan Klien
1.
Riwayat
Kesehatan Sekarang
a.
Alasan
Masuk Rumah Sakit
Sejak + 1,5 tahun
yang lalu klien merasakan adanya benjolan sebesar biji jagung pada payudara
kanan, sekarang membesar menjadi 2 x lipat, disertai nyeri yang dirasakan klien
3 hari sebelum dan sesudah menstruasi. Nyeri skala 3 (skala nyeri 0-5).
b.
Keluhan
Utama
Klien mengeluh nyeri luka
operasi
2.
Kesehatan
Masa Lalu
Klien mengatakan belum pernah punya penyakit yang diderita.
Sekarang tapi hanya sakit biasa yaitu Febris.
3.
Riwayat
Kesehatah Keluarga
Klien mengatakan di dalam
keluarganya tidak ada yang menderita penyakit seperti sekarang.
4. Struktur
Keluarga
Keterangan
:
: Laki-laki
: Perempuan
: Penderita
: Tinggal serumah
C.
Data Biologis
NO.
|
KEBUTUHAN
|
DI
RUMAH
|
DI
RUMAH SAKIT
|
1
2
3
4
5
|
Pola Nutrisi
a.
Pola
makan
-
Frekuensi
-
Jenis
-
Porsi
b.
Pola
Minum
-
Jenis
-
Jumlah
Pola Eliminasi
a.
BAB
-
Warna
-
Bau
-
Konsistens
-
Frekuensi
b.
BAK
-
Frekuensi
-
Warna
-
Bau
Istirahat dan tidur
Kuantitas
Kualitas
Personel hygene
- Mandi
- Cuci rambut
- Gosok gigi
Aktivitas
|
3x/hari
Nasi, sayur, lauk pauk
1 Porsi habis
Air putih
8 gelas
Kuning trenggiling
khas
Lembek berbentuk
1 x/hari
4-5x/hari
kuning jernih
khas
7-8 jam/hari
tidur nyenyak
2x/hari
2x/minggu
3x/hari
Klien beraktifitas sebagai karyawati
salah satu perusahaan swasta
|
3 x/hari
Nasi, sayur, lauk pauk
1 porsi habis
Air putih
6 gelas
kuning trenggiling
khas
lembek berbentuk
1x/hari
4-5x/hari
kuning jernih
khas
5-6 jam
sering terbangun
belum pernah
belum pernah
1x/hari
Klien tidak bisa beraktifitas secara
normal karena habis dioperasi
|
D.
Pemeriksaan Fisik
1.
Keadaan
Umum
a. Kesadaran : CM
b. TTV :
TD : 110/70
S : 36
N : 80
R : 18x/menit
2.
Kepala,
Leher, axial
a. Kepala : Bentuk simetris
Rambut
tidak rontok
Distribusi
merata
Tidak
terdapat lesi, nodal/mussa
Ada
ketombe
b. Leher : Tidak terdapat pembengkakan kelenjar
Tidak
terdapat pembengkakan kelenjar getah bening
Tidak
terdapat lesi, nodal, masa
Bentuk
simetris
Trachea
simetris
c. Axila : Tidak terdapat bilu
Tidak
tanpak kotor
3.
Mata : konjungtiva
tidak cahaya
Pupil
terdapat replex cahaya
Sklera
tidak terix
4.
Telinga : Terletak
simetris kiri dan kanan
Posisi
spina sejajar dengan sudut mata kuliah
Daun
telinga kocus kulit lembut
Keadaan
telinga bersih
Pendengaran
pada terbisik masih dapat mendengar kiri dan kanan
5.
Hidung : Bentuk
simetris
Tidak
terdapat lender nodal atau masa
Tidak ada
nyeri tekan pada sinus prontalis dan
Maxilacis
Dapat
mencium bau secara normal
6.
Mulut : Bentuk
bibir simetris, warna pink, mukosa (-)
Kilah
bersih, gangguan pengecapan (-)
Ascocbit
di gigi lengkap tidak ada cacies
7.
Dada : - Thorax
- Bentuk datar simetris
- Payudara normal, payudara sebelah
kanan ada luka jahitan bekas operasi
- Paru-paru/pernafasan
- Pernafasan cuping hidung
- Polusi permukaan kanan kiri resonan
- Auskultasi bcomus : baenco vascular
- Auskultasi tcakhe : tubulus
- Jantung
- Bunyi jantung regular
- Katup aocta dan pilmonal, syrole
lebih jelas terdengar
- Distensi (-) perkusi kuadran I
tympami, kuadran III tympani, kuadran II, tympani, kuadran IV tympani
8.
Exstremtas
atas dan bawah
a.
Ekstremtas
atas
1)
Tangan
kanan terpasang infuse
2)
Replex
tusep baik
3)
Kulit
dan kuku bersih
4)
Edema
(-)
b.
Ekstremtas
bawah
1)
Replex
patella baik
2)
Tes
babinski baik
3)
Edema
(-)
4)
Kekuatan
otot : baik
E.
Data Psikologis
Status emosi
Klien tidak tampak cemas setelah
dilakukan operasi
1.
Konsep
Diri
a.
Body
Image
Klien merasa malu dengan
keadaan setelah dioperasi
b.
Harga
Diri
Klien mengatakan bahwa
dirinya sangat diakui dan dihargai oleh anggota keluarganya
c.
Ideal
Diri
Klien sangat berharap luka
setelah dioperasi cepat sembuh sehingga dapat beraktifitas lagi seperti biasa
d.
Peran
Klien mengatakan bahwa
untuk sementara ini klien tidak dapat berperan sebagaimana mestinya.
e.
Identitas
Diri
Klien merupakan anak ke 6
dari 6 bersaudara, klien belum menikah.
2.
Aspek
Sosial
a.
Gaya
Komunikasi
Dalam menjawab setiap
pertanyaan klien menggunakan bahasa verbal. Klien cukup terbuka dan dapat
menerima saran-saran dari perawat.
b.
Pola
Interaksi
Klien mampu menjalin
hubungan yang baik dengan lingkungannya.
3.
Data
Spiritual
Klien adalah seorang
penganut agama Islam yang selalu berdo’a demi keselamatan penyakitnya.
4.
Data
Penunjang
HB : 11,02 9/dl
Leukosit : 5,4 103/ul
HT : 32,3L %
Trombosit : 159 103/L
5.
Therapy
a.
Infus
RL 20x/menit
b.
Bed
test
c.
Vitamin
d.
Ciproxacin
e.
Vitaplen
NO.
|
DATA
SENJANG
|
ETIOLOGI
|
MASALAH
|
|||||||||
1
2
|
DS : Klien mengeluh nyeri pada
daerah luka operasi
DO :
-
Terdapat luka operasi tertutup gaas
-
Klien tampak meringis dengan skala nyeri 3
DS : Klien mengatakan merasa malu
karena ada luka operasi di mamae
DO : Terdapat luka pada daerah mamae
kanan
DS : Klien mengatakan nyeri saat
bergerak
DO : klien lebih banyak berbaring
|
Adanya prosedur tindakan operasi
Inkontinuasi jaringan
Merangsang pengeluaran, instamin,
secotinin, brochikum dan prosalglamdin
Dihantarkan
ke substansi, gelutinosa di corndorsalis mechulla spinalis
Rangsang
diteruskan ke thalamus
Diteruskan ke kocteik cerebci
Nefeci dipersepsikan
Inkontunitas jaringan
Menimbulkan jaringan parut yang
tampak dari luar
Gangguan body image
Adanya
luka operasi
Menimbulkan
rasa nyeri
Klien
takut untuk bergerak
Aktivitas terbatas
|
Nyeri
Gangguan body image
Gangguan diktivitas sehari-hari
|
Diagnosa
keperawatan berdasarkan prioritas masalah
1.
Nyeri
berhubungan inkontunitas jaringan ditandai dengan klien mengeluh nyeri,
terdapat luka operasi, klien tampak meringis dengan skala nyeri 3
2.
Gangguan
aktivitas sehari-hari berhubungan dengan adanya rasa nyeri yang ditandai dengan
klien mengatakan nyeri saat bergerak dank lien lebih banyak berbaring.
3.
Gangguan
body image berhubungan dengan adanya luka bekas operasi yang ditandai dengan
klien mengatakan merasa malu karena ada luka operasi di mamae dan terdapatnya
luka pada daerah mamae kanan.
Perencanaan
Nama :
Nn. A
Umur :
28 tahun
RENCANA
KEPERAWATAN
NO./TGL
|
DIAGNOSA KEPERAWATAN
|
PERENCANAAN
|
||
TUJUAN
|
INTERVENSI
|
RASIONALISASI
|
||
1.
18-6-2003
2
18-6-2003
3.
18-6-2003
|
Nyeri
berhubungan dengan inkontunitas jaringan ditandai dengan
DS
: Klien mengatakan nyeri pada daerah mamae kanan
DO
: terdapat luka operasi. Klien tampak meringis dengan skala 3
Gangguan
aktivitas sehari-hari berhubungan dengan gangguan rasa nyeri yang difanic
dengan :
DS
: klien mengatakan rasa nyeri saat bergerak
DO
: klien lebih banyak berbaring
Gangguan
body image berhubungan dengan adanya luka bekas operasi yang ditandai dengan
DS
: klien mengatakan merasa malu karena ada luka operasi di mamae
DO
:
Terdapat
luka pada daerah mamae kanan
|
-
Tujuan pendek
Diharapkan
nyeri berkurang
-
Tujuan panjang
Setelah
2 hari perawatan nyeri hilang. Dengan criteria klien tidak mengeluh nyeri.
Wajah klien tampak rileks. Skala nyeri –
-
Tujuan pendek
Setelah
2 hari perawatan aktivitas fisik klien terpenuhi dengan bantuan minimal
dengan criteria klien dapat beraktivitas
-
Tujuan panjang
Aktivitas
klien kembali normal seperti biasa
Gangguan
body image dengan criteria
Tujuan
Pendek :
Klien
menerima situasi diri setelah 1 x 24 jam perawatan
Tujuan
Panjang :
Body
image klien meningkat
|
Jelaskan
penyebab nyeri
Ajarkan
klien untuk mengalihkan rasa nyerinya dengan teknik relaksasi. Tarik nafas
dalam. Ajarkan untuk teknik distruksi
Jelaskan
pentingnya aktivitas
Dekatkan
alat-alat yang dibutuhkan oleh klien
Bantu
klien dalam pemenuhan ADL
-
Kaji mekna perubahan pada pasien atau orang terdekat
Dorong
interaksi keluarga
Berikan
dukungan positif terhadap kemajuan dan dorong usaha untuk mengikuti tujuan
rehabilitasi
Berikan
penyuluhan kepada klien tentang perawatan luka operasi
|
Dengan
menjelsakan penyebab nyeri klien akan mengerti dan menurunkan persepsi nyeri.
Tarik nafas dalam memberikan suplai O2 ke jaringan luka lebih
banyak sehingga vaskularisasi lancer. Teknik distraksi mengalihkan perhatian
klien dengan focus nyeri sehingga nyeri tidak dirasakan
Aktivitas
dapat membantu proses penyembuhan juga agar tidak terjadi konstipasi
Memudahkan
klien menjangkau barang-barang yang diperlukan
Memudahkan
klien untuk memenuhi kebutuhannya
Episode
traumutrik mengakibatkan perubahan yang harus diantisipasi ingin memerlukan
dukungan dalam perbaikan optimal
Membuka
garis komunikasi dan memberikan dukungan terus menerus
Kuru-kuru
dukungan dapat memberikan dorongan terjadinya koping positif
Meningkatkan
kepercayaan dan mengadakan hubungan antara pasien perawat.
|
IMPLEMENTASI
DAN EVALUASI
NO.
|
TANGGAL
|
NO.
DX
|
JAM
|
IMPLEMENTASI
|
EVALUASI
|
PARAF
|
1
2
3
4
|
Rabu
18-6-2003
Rabu
18-6-2003
Rabu
18-6-2003
Rabu
18-6-2003
|
1
2
3
4
|
9.00
7.00
8.00
10.00
11.00
|
- Menjelaskan penyebab nyeri.
- Mengajarkan klien untuk mengalihkan
rasa nyeri dengan teknik relaksasi : tarik
nafas dalam
- Menganjurkan untuk teknik
distraksi dengan cara mengungkapkan perasaan
Memberikan terapi pecocal
Vitamin
Ciproxcecin
Vitaplen
Merawat luka dengan teknik aseptic
dalam mengganti balutan
- Menjelaskan pentingnya aktivitas
- Mendekatkan alat-alat yang
dibutuhkan klien
- Membantu dalam pembersihan kuku
- Memberikan kesempatan pada klien
untuk mengekspresikan perasaan
- Melibatkan orang yang berpengaruh
motifasi
- Memberikan penjelasan tentang perawatan
luka operasi
|
Pukul 9.30
S : klien mengatakan masih merasa
nyeri
O : Klien tampak meringis
A : Masalah belum teratasi
P : intervesni dikaji ulang
Pukul 7.30
S : klien mengatakan merasa nyaman
O : balutan tampak bersih
A : masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
Pukul 10.30
S : klien mengerti tentang
pentingnya aktivitas
O : ibu terlihat sudah mau
menngerakkan tubuhnya
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan
Pukul 11.30
S : klien mengatakan sudah mengerti
tentang perawatan luka operasi
O : klien dapat mengulang pertanyaan
yang diajukan perawat
A : masalah teratasi
P; intervensi dipertahankan
|
No comments:
Post a Comment