Askep Carsinoma Colon

CARSINOMA COLON

 A. Definisi

Carsinoma colorectal adalah keganasan yang terjadi didaerah colon dan rectum. Insiden carsinoma colon dan rectum di Indonesia cukup tinggi juga dengan angka kematiannya. Sekitar 75 % ditemukan didaerah rectosigmoid. (Wim de Jong, 1997).

 B. Etiologi dan factor resiko.

Penyebab kanker kolon dan rectal tidak diketahui secara pasti, tetapi factor resiko tinggi telah teridentifikasi, termasuk :

1.     Usia lebih dari 40 tahun.

2.     Darah dalam feses.

3.     Riwayat polip rectal atau polip colon.

4.     Adanya polip adematosa atau adenoma villus.

5.     Riwayat kanker kolon atau polip dalam keluarga (100%)

6.     Riwayat penyakit usus inflamasi kronis/colitis ulceratif selama 20 th (50%)

7.     Diet tinggi lemak, protein, daging dan rendah serat.

(Smeltzer & Bare, 2002)

 C. Klasifikasi Histologi

1.     Adenocarcinoma (berdifferensiasi baik, sedang, buruk).

2.     Adenocarcinoma musinosum (berlendir)

3.     Signet Ring Cell Carcinoma.

4.     Carcinoma sel skuamosa.

(Diktat Kuliah, Debbi D)

 D. Pengelompokkan Stadium

Stadium (Duke’s)	T	N	M
O I(A) II(B) III(C) IV(D)	Tis T1 T2 T3 T4 Setiap T Setiap T Setiap T Setiap T	No No No No No N1 N2 N3 Setiap N	Mo Mo Mo Mo Mo Mo Mo Mo M1

       (Black & Jacob, 1997)

  E. Klasifikasi Ca Colorectum menurut sistem TNM (Tumor, Node, Metastasis).

T ( Tumor Primer )

Tx : Tumor primer tdk dpt dinilai.

           To : Tdk ada tumor primer.

           Tis : Tumor in situ.

T1  : Invasi mukosa di lap sub mukosa.

T2  : Invasi tumor di lap otot propia.

T3  : Invasi tumor melewati otot propia ke sub serosa atau nonperitoneal pericolik atau ke jaringan perirectal.

T4  : Tumor mengalami perforasi visceral atau mengalami invasi ke organ

        lain/struktur lain.

N (Nodes Lymph Regional)

Nx : Kelenjar limfe regional tidak dapat dibagi.

No : Tdk tjd metastasis dinodes lymph regional.

N1 : Metastasis di 1-3 pericolik atau nodus lymph perirectal.

N2 : Metastasis di 4 atau lebih ke kelenjar pericolik atau nodus lymph perirectal.

N3 : Metastasis pada kelenjar limfe isi nama pembuluh darah dan atau pada

       kelenjar apical.

M (Metastasis jauh)

Mx : Metastasis jauh tidak dpt dinilai.

Mo : Tdk ada metastasis jauh.

M1 : Terdapat metastasis jauh

 F. Penentu stadium menurut sistem Duke’s

 A : Terbatas pada dinding usus.

 B : Menembus lapisan muskolaris mukosa.

 C : Metastase kelenjar limfe.

 C1 : Berapa kelenjar limfe dekat tumor primer.

 C2 : Dalam kelenjar limfe jauh.

 D : Metastasis jauh.

(Wim de Jong, 1997).

 G. Pathofisiologi

Sebagian besar tumor malignat (minimal 50%) terjadi pada area rectal. 20 – 30 % terjadi di sigmoid dan kolon desending. (Black & Jacob, 1997). Kanker colon dan rectum terutama adalah adenocarcinoma (muncul dari lapisan epitel usus) sebanyak 95%. `1Tumor pada asending lebih banyak ditemukan daripada pada transversum (dua kali lebih banyak). Tumor bowel maligna menyebar dengan :

1.     Menyebar secara langsung pada daerah disekitar tumor secara langsung misalnya ke abdomen dari colon transversum. Penyebaran secara langsung juga dapat mengenai bladder, ureter dan organ reproduksi

2.     Melalui saluran limfa dan hematogen biasanya ke hati, juga bisa mengenai paru-paru, ginjal dan tulang

3.     beranak atau berakar (tertanam)ke cavum rongga abdomen

Dimulai sebagai Polip jinak

¯

Polip ganas

¯

Menyusup serta merusak jaringan normal serta meluas kedalam struktur sekitarnya

¯

Sel kanker dapat terlepas dari tumor primer dan menyebar ke bagian tubuh yang lain (paling sering ke hati)

 H. Manifestasi klinis

Gejala sangat ditentukan oleh lokasi kanker, tahap penyakit dan fungsi segmen usus tempat kanker berlokasi. Gejala yang paling menonjol adalah perubahan kebiasaan defekasi dan dapat juga mencakup anemia yang tidak diketahui penyebabnya, anoreksia, penurunan berat badan, dan keletihan.                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                           

     Gejala yang ditimbulkan menurut lokasi :

Colon kanan	Colon  kiri	Rectal/ rectosigmoid
§  Nyeri dangkal abdomen. §  anemia §  melena (feses hitam, seperti ter) §  dyspepsia §  nyeri diatas umbilicus §  anorexia, nausea, vomiting §  rasa tdk nyaman diperut kanan bawah §  teraba masa pada palpasi	§  Obstruksi (Nyeri abdomen dan kram, penipisan feses, konstipasi dan distensi ). §  Adanya darah segar dalam feses. §  Tenesmus	§  Evakuasi feses yang tidak lengkap setelah defekasi. §  Konstipasi dan diare bergantian. §  Feses berdarah. §  Perubahan kebiasaan defekasi. §  Perubahan BB

(Smeltzer & Bare, 2002) (Black & Jacob, 1997)

Gejala carsinoma colon. Nyeri biasanya menyebah di area umbilicus atau area perianal

Colon kanan                                                                                          Colon kiri

            Penurunan BB                                                                                        Perdarahan rectal

            Anorexia                                                                                              Perubahan pola BAB

            Nausea                                                                                                 Tenesmus

            Vomit                                                                                                   Obstruksi intestine

            Anemia

Teraba masa

Gambaran klinik karsinoma kolorektal lanjut.

	Kolon kanan	Kolon kiri	Rektum
Aspek klinis    Nyeri   Defekasi   Obstruksi Darah pada feses       Feses    Dispepsi Memburuknya keadaan umum      anemia	Kolitis  Karena penyusupan Diare /diare berkala         Jarang           Okul   Normal/diare       Sering   Hampir selalu    Hampir selalu	Obstruksi    Karena obstruksi Konstipasi progresif     Hampir selalu Okul /makroskopik      Normal        Jarang       Lambat        Lambat	Proktitis   Tenesmi   Tenesmi terusmenerus Tidak jarang Makroskopik Perub bentuk    Jarang   lambat    lambat

 3 tipe Carcinoma kolon dan rectum ( makroskopik):

A.    Tipe polipoid atau vegetatif. (Tumbuh menonjol kedalam lumen usus dan berbentuk bunga kol)

     ® terutama di seikum dan kolon asendens.

B.     Tipe skirus. (Mengakibatkan penyempitan sehingga terjadi stenosis dan gejala obstruksi)

     ® kolon desendens, sigmoid dan rectum.

C.     Ulceratif  (Terjadi karena nekrosis dibagian sentral)

® rectum.

(Wim de Jong, 1997).

 I. Komplikasi

§  Obstruksi usus partial atau lengkap.

§  Hemoragi.

§  Perforasi usus.

§  Peritonitis/sepsis.

(Smeltzer & Bare, 2002)

 J. Pemeriksaan penunjang

     1. Pemeriksaan diagnostik.

a.     Rectal touché atau colok dubur    

Untuk mengetahui letak, luas dan mobilitas tumor 

b.     Tes laboratorium

q  Tes Guaiak

                        Melihat darah samar atau mengetahui adanya perdarahan di gastrointestinal.

q  Carcinoma embryonic antigen (CEA).

Hasilnya dapat meningkat pada tumor kolon.

Pemeriksaan menunjukkan bahwa kadar CEA dapat dipercaya dalam  diagnosis prediksi. Pada eksisi tumor komplet, kadar CEA yang meningkat harus kembali ke normal dalam 48 jam. Peningkatan CEA pada tanggal selanjutnya menunjukkan kekambuhan.

c.     Pemeriksaan radiologis

q  Foto colon dengan barium enema.

                        Melihat kerusakan atau adanya lesi-lesi kecil.

         d.  Ultrasonografi

              Mengetahui ukuran tumor dan metastasisnya. Terutama metastasis ke hati

f.     Endoskopi saluran cerna (colonoskopi) dan biopsy

Endoskopi dapat dilakukan dengan rigid endoskop untuk melihat kelainan sampai 20-30 cm dg fiberscope unt melihat semua kelainan  dari rectum sampai sekum

Biopsi diperlukan  untuk menentukan jenis tumor secara patologis  anatomis

 K. Pencegahan

Ada 3 pencegahan ca colon :

1.     Pencegahan Primer

Anjurkan klien untuk mempertahanakan makanan yang rendah lemak dan tinggi serat

q  Anjurkan klien untuk membatasi makanan yang disuling

q  Anjurkan klien untuk banyak minum

2.     Pencegahan sekunder

Promosikan deteksi dini dg rectal tuse untuk mereka yang berusia lebih dari 40 tahun

q  Monitor klien yg berusia lebih dari 50 th dg guaiak test dan rectal tuse setiap tahun

q  Evaluasi klien dg sigmoiddoscopy fleksibel setiap 3 – 5 th pada orang dg resiko rata-rata, bagi yg beresiko di atas rata-rata evaluasi dengan colonoscopy dg barium enema setiap 2-3 tahun

3.     Pencegahan terseir

Anjurkan penggunaan bulk laksative (Metamucil) untuk klien dg resiko tinggi

q  Promosikan skrening scara regular pada orang dengan 1 atau 2 resiko ca colon

q  Anjurkan klein untuk mengikuti diet tinggi serat, rendah lemak, dan kurangi makanan yang disuling

L.  Penatalaksanaan

1.     Medis

Pasien dengan gejala obstruksi usus diobati dengan cairan IV dan pengisapan nasogastrik. Apabila terdapat perdarahan yang cukup bermakna, terapi komponen darah dapat diberikan.

Pengobatan tergantung pada tahap penyakit dan komplikasi yang berhubungan.

Pengobatan medis untuk kanker kolorectal paling sering dalam bentuk pendukung atau terapi anjuran. Terapi anjuran biasanya diberikan selain pengobatan bedah, mencakup kemoterapi, terapi radiasi, dan imunoterapi.

2.     Bedah

Pembedahan adalah tindakan primer untuk kebayakan kanker kolon dan rectal.

Tipe pembedahan tergantung pada lokasi dan ukuran tumor. Prosedur pembedahan pilihan adalah sebagai berikut :

a.     Pada tumor sekum dan kolon asenden

Dilakukan hemikolektomi kanan, lalu anastomosis ujung ke ujung. Pada tumor di fleksura hepatica dilakukan juga hemikolektomi, yg tdd reseksi bag kolonyg diperdarahi oleh a. iliokolika, a. kolika ka, a. kolika media termasuk kelenjar limfe dipangkal arteri mesentrika superior

b.     Pada tumor transversum

Dilakukan reseksi kolon transversum kemudian dilakukan anastomosis ujung ke ujung. Kedua fleksura hepatica danmesentrium daerah arteria kolika media termasuk kelenjar limfe

 

Pada colon desenden dan fkeksura lienalis

Dilakukan hemikolektomi kiri yg meliputi daerah arteri kolika kiri dg kelenjar limfe sampai dg dipangkal a. mesentrika inferior

c.     Tumor rectum

Pada tumor rectum 1/3 proximal dilakukan reseksi anterior tinggi (12-18 cmdari garis anokutan) dg atau tanpa stapler. Pada tumor rectum 1/3 tengah dilakukan resesksi dengan mempertahankan spingter anus, sedangkan pada tumor 1/3 distal dilakukan amputasi rectum melalui abdominal perineal. Reseksi abdoperineal dg kel retroperitoneal menurut geenu-mies. Alat stapler untmembuat anastomisis di dlm panggul antara ujung rectum yg pendek dan kolon dg mempertahankan anus dan unt menghindari anus pneternaturalis. Reseksi anterior rendah  pada rectum dilakukan melalui laparatomi dg menggunakan alat stapler unt membuat anastomisis kolorektal/ koloanal rendah

d.     Tumor segmoid

Dilakukan reseksi sigmoid termasuk kelenjar di pangkal a. mesentrika inferior

Kolostomi

A. Definisi

adalah Tindakan pembedahan untuk membuka kolon melalui dinding abdomendan dapat dilakukan pada salah satu segmen intestinal. Dengan kolostomi bagian kolon yang berpenyakit dipotong lalu dibuang dan bagian yang sehat dikeluarkan dari perut membentuk stoma.

B. Tipe stoma diberikan nama sesuai dengan bagian segmen yang dilakukan pembedahan :

1.     Loop colostomy

Lokasi di colon transversum, bersifat sementara, dilakukan pada kondisi darurat medis dengan membuat 2 lubang usus yang dihubungkan

2.     End ostomy

Terdiri dari satu hubungan dimana bagian usus berikutnya dibuang/ dijahit tetapi masih ada/ tetap dlm rongga abdomen. Dilakukan untuk klien dg terapi colorectal

3.     Double barrel colostomy

Terdapat 2 hubungan dibagian proximal dan distal. Bagian proximal untuk drain feses dan distal untdrain mucus

      Pembagian bentuk Feses sesuai tempatnya:

1.     Colon Asenden : Bentuk feses cair dan lebih untuk keluar

2.     Colon Tranversal : Bentuk feses lebih padat

3.     Colon Sigmoid : Bentuk feses mendekati bentuk feses normal  

C. Keadaan yang diperbolehkan pembedahan (kolostomi) dilakukan yaitu :

1.     Peradangan dibagian usus halus

2.     cacat/ kelainan bawaan

3.     kecel;akaan atau trauma yg mengenai bagian perut

4.     adanya sumbatan di anus

5.     Kanker

   

D. Stoma dasar ada 3 tipe yaitu :

1.     stoma pada colon à colostomy

2.     stoma pada ileum à ileustomy

3.     stoma pada saluran kemih à uretrostomy

E.  Pengkajian fisik abdomen :

    1.  Insfeksi

            Perawat menginsfeksi keempat kuadran abdomen untuk melihat warna, bentuk, dan kesimetrisan abdomen, melihat adanya massa, gelombang peristaltik, jaringan parut, pola pembuluh darah vena, stoma dan lesi.

             Dalam kondisi normal gelombang peristaltik tidak terlihat, tetapi bila terlihat menandakan adanya obstruksi usus. Distensi abdomen terlihat sebagai suatu tonjolan abdomen yang menyeluruh. Distensi abdomen terasa kencang, kulit tampak tegang seakan diregangkan.

      2.  Auskultasi

             Perawat mengauskultasi untuk mengkaji bising usus disetiap kuadran. Bising usus normal terjadi setiap 5 – 15 detik dan berlangsung selama ½ sampai beberapa detik.

             Perhatikan karakter dan frekwensi bising usus atau akan terdengar bunyi gemerincing jika terjadi distensi.

             Bila bising usus negatif atau hipoaktif (bising usus < 5 kali permenit) menandakan adanya ilius paralitik yang sering terjadi pada post pembedahan.

             Bila bising usus Nada tinggi atau hiperaktif ( > 35 kali permenit)  menandakan adanya obstruksi usus dan gangguan inflamasi.

      3.  Palpasi

             Untuk melihat adanya massa atau nyeri tekan. Anjurkan klien rileks untuk mencegah terjadinya ketegangan otot- otot abdomen yang dapat mengganggu hasil pengkajian.

      4.  Perkusi

             Untuk melihat adanya lesi, cairan atau gas didalam abdomen. Jika memungkinkan identifikasi struktur abdominal dibawah abdomen.

             Gas atau flatulan akan menghasilkan bunyi timpani. Massa, tumor atau cairan akan menghasilkan bunyi tumpul.

                                                       

F.  Tujuan perwatan kolostomi :

1.     Untuk memantau adanya komplikasi atau infeksi post operasi kolostomi.

2.   Untuk mempertahankan

3.   Untuk meningkatkan konsep diri.      

G. Diagnosa Keperawatan yang muncul :

1.     Gangguan citra tubuh b.d. Adanya stoma, takut ditolak, faktor psikososial.

2.     Konstipasi kolon b.d. Tidak adekuatnya intake cairan, penurunan gerakan, adanya penyakit, pengobatan, kebiasaan individu.

3.     Diare b.d. Intake nutrisi, pengobatan, adanya penyakit.

4.     Kerusakan integritas kulit b.d. iritasi kulit, penggantian kantong yang kurang tepat, inkontenensia atau diare.

5.     Defisit volume cairan b.d. pengeluaran dari ileus yang berupa cairan atau lendir, pengeluaran cairan (enema) yang berlebihan.

6.     Nyeri b.d. Adanya luka bekas pembedahan.

7.     Defisit pengetahuan b.d. Ketidak mampuan merawat ostomy, konstipasi.

     

H. Prosedur perawatan luka kolostomi

A.    Persiapan Alat :

1.     Kantong khusus kolostomi dengan skin barier

2.     Skin barrier yang dilengkapi skin gel atau skin prep

3.     Air hangat dalam basin ( bengkok )

4.     Kain yang lembut

5.     Selimut

6.     Kantong plastik untuk tempat sampah

7.     Bagian bawah / penutup kantong kolostomi.

8.     Sarung tangan yang bersih

9.     Pedoman pengukuran lingkaran stoma

10.   Deodoran ( pelengkap )

11.   Plaster kertas hipoalergenik

12.   Tissue

13.   Gunting

    Persiapan

A.    Periksa instruksi dokter dan rencana perawatan klien

B.     Tentukan bahan yang akan digunakan

C.     Kumpulkan peralatan

D.    Jelaskan prosedur tindakan kepada klien

E.     Jaga privaci klien

e.     Periksa nadi dan tekanan darah

f.     Cuci tangan dan gunakan sarung tangan bersih

h.   Naikkan tempat tidur keposisi lebih tinggi, turunkan pengaman sisi bagian tempat bekerja.      

    Prosedur tindakan

1.     Tutup klien dengan selimut dan lipat bagian atas linen kebawah tempat tidur.

2.   Observasi stoma kolostomi    

Rasional : Untuk menentukan jumlah normal dan konsistensinya, karakteristik feses sesuai

           Dengan area kolostomi

3.     Kosongkan kantung kolostomi. Seharusnya kantong dikosongkan jika sudah terdapat 1/3 sampai 1/2 feses atau gas (flatus).

Rasional : Untuk mencegah kantong lepas karena terlalu berat.

4.    Lepaskan kantong kolostomi dengan menekan kulit selama menarik kantong dan buang kekantong plastik, tetapi tutup bagian akhir kantong.

5.    Ukur pengeluaran cairan

Rasional : Untuk mencegah terjadinya output cairan yang tidak terkontrol

6.     Bersihkan kulit klien dan stoma dengan hati- hati menggunakan air hangat dan kain yang lembut.

Rasional : Sabun dapat menyebabkan iritasi ( digunakan bila feses sulit dibersihkan ), Substansi minyak dapat mengganggu perlekatan kantung.

7.     Keringkan kulit dengan baik menggunakan kain yang lembut.

8.    Observasi kulit dan perubahan stoma yaitu : ukuran, kulit, tonjolan stoma, ulserasi, warna. Seharusnya stoma menunjukkan warna kemerahan.

Rasional : Kerusakan peristomal kemungkinan disebabkan perlekatan kantung yang tidak    tepat, melekatnya feses pada kulit, infeksi bakteri atau jamur, adanya reaksi alergi.

9.     Menyiapkan kantong kolostomi yang bersih

a.     Ukur stoma dengan pedoman pengukuran yang tersedia.

b.    Cocokkan dengan lubangnya.

c.    Potong kantung kolostomi dengan melebihkan 1/3 dari ukuran yang sebenarnya.

Rasional : Ukuran yang sempit dapat menyebabkan pelindungnya terbuka.

d.     Periksa dan pastikn lubang kantung kolostomi sesuai dengan lebar stoma.

10.   Oleskan pasta pelindung kulit pada daerah sekitar peristomal.

11. Dengan telunjuk yang basah sebarkan pasta kesekitarnya.

12. Pusatkan dan tempelkan kantong kolostomi baru diatas luka

Rasional : Lubang yang tertutup dapat mencegah kontaminasi dari feses

13.   Instruksikan klien untuk menggembungkan perut

Rasional : Untuk mencegah agar tidak terjadi kerutan saat kantong ditempelkan

14.   Tekan area perekatnya disekitar stoma sampai tertutup, jangan membiarkan perekatnya mengkerut.

Rasional : Agar tidak terjadi kebocoran

15.   Instruksikan klien untuk istirahat selama 3-5 menit untuk mebuat kantong menutup dg baik.

16. Tutup dan amankan bagian bawah kantong dengan menggunakan penutup kantong.

17. Lepaskan sarung tangan dan cuci tangan

18. Atur posisi yang nyaman bagi klien

19. Turunkan tempat tidur dan pasang kembali pengaman sesi tempat tidur.

20. Bersihkan alat dan dokumentasikan setiap tindakan.

I. Hambatan & Masalah yg mungkin timbul :

1.     Bau

Bau yg timbul  pd waktu penggantian kantung (pouch) adalah hal yg biasa seperti dialami seseorang ketika BAB. Bila bau menetap ketika peralatan sedang dipakai, periksa terhadap adanya kebocoran disekitarnya. Bau dpt ditimbulkan oleh makanan yg dimakan, untuk menghindari bau, hindari makanan penyebab.

2.     Diare

Makanan tertentu dapat menyebabkan diare, oleh karena itu penyesuaian makanan perlu dilakukan agar diare tidak terjadi

3.     Konstipasi

Cara termudah untuk mengatasi konstipasi adalah dg memakan makanan extra yg mengandung banyak serat (buah, sayur) dan menambah intake cairan

4.     Iritasi (luka pada kulit)

Kemungkinan disebabkan oleh adanya kebocoran pada seal stoma, sehingga dapat menyebabkan iritasi pada kulit

DAFTAR PUSTAKA

Potter and Perry (2006). Buku ajar Fundamental Keperawatan. (Edisi IV). Jakarta. EGC

Doenges Marilyn E. (1999). Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman untuk

            perencanaan dan pendokumentasian perawatan pasien. (Edisi III).   Jakarta: EGC