PESAN SEGERA

Dengan 50rb dapatkan : 1 ASKEP atau, 2 SAP+2Leaflet, atau 2 Artikel, atau 3 Askep Persentation dan Terima Pesanan

Sunday, February 24, 2013

Format Pengkajian Keperawatan Luka Bakar

Kapevi Hatake | 1:10 PM |

PENGKAJIAN DATA KEPERAWATAN
PADA PASIEN LUKA BAKAR

A.   IDENTITAS  PASIEN
Nama               : ……………………              No.Medical Record  : ……………….
Umur               : ………thn/bln/. L/P              Tanggal masuk RS    : ………………
Pendidikan      : ……………………              Tanggal Pengkajian   : ………………
Pekerjaan         : ……………………              TB   :  ………     BB  : ……....
Agama             : …………………… 
Alamat                        : ………………………………………………………………………
                          ………………………………No. telp : ……………………………
B.   STATUS KESEHATAN

I.                  ANAMNESA
a.       Keluhan Utama                       : ……………………………………………….
b.      Riwayat Penyakit/kejadian     :
-          Penyebab luka bakar         : ……………………
-          Lama kontak                     : ……………………
-          Pertolongan pertama yang diberikan        : ……………………………….
-          Riwayat trauma inhalasi    : Ada / Tidak
-          Trauma penyerta lain         : ……………………
c.       Riwayat Penyakit yang menyertai      : ……………………………………….
d.      Riwayat Penyakit Keluarga                : ……………………………………….

II.               PEMERIKSAAN FISIK
a.       Status Generalis :
A =
B =
C =
D =

b.      Status Lokasi :


LUAS   (%)

REGIO

II A

II B

III

Head



Neck



Ant Trunk



Post Trunk



Right Arm



Left Arm



Buttock



Genitalia



Right Leg



Left Leg



TOTAL BURN




c.       Deskripsi Luka

Grade II A      : ……………… %
Grade II B      : ……………… %
Grade III         : ……………… %
     Total           : ……………… %


d.      Laboratorium
Hb                   :                                                                       Analisa Gas Darah (AGD) :
Ht                    :                                                                       PH       :
Leukosit          :                                                                       PO2     :
Thrombosit      :                                                                       PCO2  :
Ureum             :                                                                       HCO3 :
Kreatinin         :                                                                       BE       :
Na +                 :                                                                       Sat O2  :
K +                   :
Albumin          :
Protein             :
SGOT              :
SGPT              :
GDS                :
Lain-lain          :
Kultur :
Spesimen
Diambil hari ke
Hasil
( Jenis Kuman )
Sensivitas/Intermediate/Resistensi
Therapy
Jaringan


































Darah


































Lain-lain

























e.       Pemeriksaan Penunjang Lain :
…………………………………………………………………………………………….
f.       Diagnosa         : ……………………………………...........................................................

g.      Pemeriksaan Fisik PerSistem

1.      Sistem Integumen
-          Luas Area yang terbakar  : ………….. %
-          Tingkat/Derajat kedalaman Luka  : ……………………….
-          Oedema     : Ada / Tidak , Letak : …………………………
-          Tanda-tanda Infeksi  : Ada / Tidak
-          Warna kulit pada Area Luka Bakar :
·         Epitel (pink)                : Ada / Tidak , Letak …………………………………….
·         Granulasi (kemerahan): Ada / Tidak, Letak …………………………………….
·         Pus (hijau)                   :  Ada / Tidak ,Letak …………………………………….
·         Nekrotik (hitam)         :  Ada / Tidak, Letak …………………………………….
·         Eschar (putih/kuning)  :  Ada / Tidak, Letak …………………………………….
-          Suhu badan                       :  Hipothermi / Hiperthermi / Hiperpirexia =  ………..0C
2.      Sistem Respirasi
-          Respiratory Distress : Ada / Tidak            - Oedema/Spasme Laring : Ada / Tidak
-          Akumulasi Lendir     : Ada / Tidak           - Batuk                        : Ada / Tidak
-          Suara  serak               : Ada / Tidak           - Krackle/Stridor         : Ada / Tidak
-          Retraksi                     : Ada / Tidak , Jenis  ……………………..
-          PCH                          : Ada / Tidak           - Frekuensi nafas :  ………x/menit
-          O2 terpasang/jenis      : …………………  - ETT               : Terpasang / Tidak

3.      Sistem Cardiovaskuler
-          Disritmia               : Ada / Tidak               - Frekuensi Nadi         : ………. x/menit
-          Irama Nadi            : Sinus Rhitme / Bradicardia / Tachicardia
-          Tekanan Darah      : ……………. mmHg , MAP  : ………….  mmHg
-          CVP                      : Terpasang / Tidak  , Nilai CVP : …………..cmH2O
-          Cairan / Infus        : ………………………………………..

4.      Sistem Pencernaan
-          Bising usus            : Ada / Tidak , Frekuensi : ……………… x/menit
-          Distensi Abdomen: Ada / Tidak               - Mual / Muntah : Ada / Tidak
-          NGT          : Terpasang / Tidak                  - Anorexia       :  Ada / Tidak
-          Stress Ulcer : Ada / Tidak                        - Ileus paralitik : Ada / Tidak
-          Retensi lambung : Ada / Tidak , warna : ……………… , jumlah : ………… cc
-          BAB          : Ada / Tidak , Frekuensi     : ………..x/hari, warna : ………………
  Konsistensi    : ……………………..

5.      Sistem Perkemihan
-          Hematuri   : Ada / Tidak              
-          Produksi urine : ………….cc/jam, Konsistensi : pekat / kuning / jernih

6.      Sistem Persarafan
-          Mengeluh nyeri hebat : Ya / Tidak                       - Kesemutan    : Ada / Tidak
-          Penurunan Refleks tendon : Ada / Tidak             - Kejang          : Ada / Tidak
-          Paralise      : Ada / Tidak , Letak ………………………………………………
-          Gangguan orientasi           : Ada / Tidak , Jenis ……………………………….
-          Penurunan kesadaran        : Ada / Tidak
-          Tingkat kesadaran             : …………………….,  GCS = E ….. M ….. V …..
7.      Sistem Muskuloskeletal
-          Kontraktur                        : Ada / Tidak , Area …………………………………………
-          ROM                     : Aktif / Pasif
-          Fleksi                     : Dapat  / Tidak
-          Ekstensi                 : Dapat / Tidak
-          Abduksi                : Dapat / Tidak
-          Adduksi                : Dapat / Tidak
-          Rotasi                    : Dapat / Tidak
-          Pronasi                  : Dapat / Tidak
-          Supinasi                 : Dapat / Tidak


III.             DATA PSIKOLOGIS




















IV.                                                   ANALISA  DATA
Nama Klien :
Umur          :
No. Medrec :

TGL
DATA
ETIOLOGI
MASALAH

































V.               DIAGNOSA KEPERAWATAN (BERDASARKAN PRIORITAS)


1.
2.
3.
4.
5.


           
VI.                            RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama klien      :
Umur/Jk          :
No.Medrec       :
Ruang              :



NO



DATA

DIAGNOSA KEPERAWATAN

TUJUAN

INTERVENSI

IMPLEMENTASI

EVALUASI
1
2
3
4
5
6
7




Jangka pendek :




Jangka Panjang :






 




Kriteria Evaluasi :
-
-
-
-



Jam :













































TTD
Nama Jelas

VII.                    CATATAN  PERKEMBANGAN


NO
TGL
CATATAN  PERKEMBANGAN
TTD








































No comments:

Post a Comment

DUNIA KEPERAWATAN. Powered by Blogger.
Twitter Delicious Facebook Digg Stumbleupon Favorites More

Search

Exit Jangan Lupa Klik Like & Follow Ya!!