Askep Meningitis

ASUHAN KEPERAWATAN MENINGITIS

TINJAUAN TEORITIS

A.                KONSEP DASAR PENYAKIT MENINGITIS

1.      Pengertian

Meningitis adalah infeksi pada meninges yang biasanya disebabkan oleh invasi bakteri dan hanya sedikit oleh virus. Prognosis bergantung pada anak, organisme, dan respon anak terhadap terapi. Meningitis bakteri menyebabkan keatia jika tidak ditagani segera. (Muscari, Mary E. 2005 : 188).

Meningitis tuberkulosa terjadi akibat komplikasi penyebaran tuberkulosis primer, biasanya dari paru. Meningitis terjadi bukan karena terinfeksinya selaput otak langsung oleh penyebaran hematogen, tetapi biasanya sekunder melalui pembentukan tuberkel pada permukaan otak, sumsum tulang belakang atau vertebra yang kemudian pecah kedalam rongga araknoid (Rich dan McCordeck).

Tuberkulosis merupakan penyakit infeksi yang disebabkan oleh mycobacterium tuberculosis dan mycibacterium bovis. Kumpulan protein basil tuberkulosis menyebabkan nekrosis jaringan, sedangkan lemaknya menyebabkan sifat tahan asam merupakan faktor penyebab terjadinya fibrosis dan terbentuknya sel epiteloid dan tuberkel. (Ngastiyah, 2005 : 63)

Peradangan ditemukan sebagian besar pada dasar otak, terutama pads batang otak tempat terdapat eksudat dan tuberkel. Eksudat yang serofibrinosa dan gelatinosa dapat menimbulkan obstruksi pada sisterna basalis dan mengakibatkan hidrosefalus serta kelainan pada saraf otak. (Ngastiyah 2005; 188)

2.      Etiologi

Terjadinya meningitis tuberkulosa merupakan akibat penyebaran tuberkulosis (Mycobacterium tuberculosis) primer melalui pembentukan tuberkel pada permukaan otak, sumsum tulang belakan atau vertebrata ysang kemudian pecah kedalam rongga arakhnoid (Rich dan McCordeck). (Ngastiyah 2005 : 188)

Meningitis dapat disebabkan oleh berbagai organisme yang bervariasi, tetapi ada tiga tipe utama yakni :

a).  Infeksi bakteri, piogenik yang disebabkan oleh bakteri pembentuk pus, terutama meningokokus, pneumokokus, dan basil influenza.

b).  Tuberkulosis, yang disebabkan oleh basil tuberkel (Mycobacterium tuberculose).

c).   Infeksi virus, yang disebabkan oleh agen – agen virus yang sangat bervariasi. (Elizabeth Indah, 1998 : 2).

Etiologi lainnya yaitu :

a).  Bakteri : Haemophilus influenza (tipe B), streptococcus pneumoniae, neisseria meningitides, b - hemolytic streptococcus, staphylococcus aureu, e. coli.

b).  Faktor maternal : rupture membrane fetal, infeksi maternal pada minggu terakhir kehamilan.

c).   Faktor imunologi : defisiensi mekanisme imun, defisiensi immunoglobulin, anak yang mendapat obat – obat imunosupresi.

d).  Anak dengan kelainan system saraf pusat, pembedahan atau injury yang berhubungan dengan system persarafan.

3.      Anatomi dan Fisiologi

Meningen (selaput otak) mrupakan selaput yang membungkus otak dan sumsum tulang belakang, melindungi struktur saraf halus yang membawa pembuluh darah dan cairan sekresi (serebro spinal), memperkecil terjadinya benturan atau getaran yang terdiri dari 3 lapisan:

a).  Durameter (lapisan sebelah luar)

Selaput keras pembungkus otak yang berasal dari jaringan ikat tebal dan kuat. Durameter pada tempat tertentu mengandung rongga yang mengalirkan darah vena ke otak yang dinamakan sinus longitudunal superior, terletak diantara kedua hemisfer otak.

b).  Arakhnoid (lapisan tengah)

Arakhnoid merupakan selaput halus yang memisahkan durameter dengan piameter membentuk sebuah kantong atau balon yang berisi cairan otak yang meliputi seluruh susunan saraf pusat.

c).   Piameter (lapisan sebelah dalam)

Piameter merupakan selaput tipis yang terdapat pada permukaan jaringan otak, piameter berhubungan dengan arakhnoid melalui struktur-struktur jaringan ikat yang disebut trabekel.

Adapun fungsi meningeal sebagai berikut :

1)      Menyelubungi dan melindungi susunan saraf pusat

2)      Melindungi pembuluh darah dan menutupi sinus venus

3)      Berisi cairan serebrospinal

4.      Patofisiologi

Meningitis tuberkulosa terjadi akibat komplikasi penyebaran tuberkulosis primer, biasanya dari paru. Meningitis terjadi bukan karena terinfeksinya selaput otak langsung oleh penyebaran hematogen, tetapi biasanya sekunder melalui pembentukan tuberkel pada permukaan otak, sumsum tulang belakang atau vertebra yang kemudian pecah kedalam rongga araknoid (Rich dan McCordeck). Meningitis bakteri; netrofil, limposit dan yang lainnya merupakan sel radang. Eksudat terdiri dari bakteri fibrin dan leukosit yang dibentuk diruang subaraknoid. Penumpukan pada CSF akan bertambah dan mengganggu aliran cerebrospinal fluid disekitar otak dan medula spinalis. Terjadi vasodialatasi yang cepat dari pembuluh darah dan jaringan otak dapat menimbulkan trombosis dinding pembuluh darah dan jaringan otak dapat menjadi infark.

Penyebaran Mycobacterium Tuberculosis dapat mencapai otak melalui penyebaran limfe dan darah. Otak dapat menjadi tempat Mycobacterium tuberkulosis berkembangbiak dan mati selanjutnya. Kadang-kadang bakteri ini dapat mengeluarkan massa keju ke dalam cairan serebrospinal sehingga terjadi meningitis.

5.      Manifestasi Klinis

Pada meningitis tuberkulosa secara klinis kadang-kadang belum terdapat gejala meningitis nyata walaupun selaput otak sudah terkena.

Gejala biasanya didahului oleh stadium prodromal berupa iritasi selaput otak. Meningitis biasanya mulai perlahan-lahan tanpa panas atau terdapat kenikan suhu yang ringan saja, jarang terjadi akut dengan panas yang tinggi. Sering dijumpai anak mudah terangsang atau menjadi apatis dan tidurnya sering terganggu. Anak besar dapat mengeluh sakit kepala. Anoreksia, obstipasi dan muntah sering dijumpai.

Kemudian disusul stadium transisi dengan kejang. Gejala-gejala diatas menjadi lebih berat dan gejala rangsangan meningeal mulai nyata, kaku kuduk, seluruh tubuh menjadi kaku dan timbul opistotonus. Reflek tendon menjadi lebih tinggi, ubun-ubun menonjol dan umumnya juga terdapat kelumpuhan urat saraf mata sehingga timbul gejala strabismus dan nistagmus. Suhu tubuh menjadi lebih tinggi dan kesadaran menurun hingga timbul stupor.

Stadium terminal berupa kelumpuhan-kelumpuhan, koma menjadi lebih dalam, pupil melebar dan tidak bereaksi sama sekali. Pernapasan dan nadi menjadi tidak teratur, sering terjadi pernapasan “Cheyne-Strokes”. (Ngastiyah 2005 : 188).

6.      Manajemen Medis Secara Umum

Pemberian kombinasi obat antituberkulosis dan ditambah dengan kostikosteroid, pengobatan simtomatik bila terjadi kejang, koreksi dehidrasi akibat masukan makanan yang kurang atau muntah-muntah, fisioterapi. Umumnya dipakai kombinasi Streptomisin, PAS, dan INH. (Ngastiyah 2005 : 189)

7.      Dampak Masalah Terhadap Fungsi Sistem Tubuh Lain

a.       Sistem persarafan

Penurunan kesadaran terjadi karena terganggunya sel – sel saraf sensoris dan motorik yang diakibatkan karena hipoksia jaringan otak yang terkena infeksi. Karena terganggunya sel – sel saraf sensoris dan motoris itu maka akan mengganggu pada anggota tubuh lainnya dan akan terjadi reflek – reflek yang abnormal pada klien.

b.      Sistem Kardiovaskuler

Pada klien meningitis tedapat bendungan-bendungan pembuluh darah pada piameter serta pembesaran fleksus koiredeus. Dengan adanya bendungan-bendungan pembuluh tersebut akan menimbulkan adanya peningkatan tekanan darah atau penurunan tekanan darah.

c.       Sistem Pernafasan

Akibat adaya pembentukan tuberkel akan mengakibatkan suplai darah yang membawa O2 ke otak menurun sehingga timbul hipoksia pada jaringan otak. Selain itu penurunan kesadaran yang menyebabkan intolensi aktifitas dapat membuat aliran darah ke paru-paru berkurang sehingga sekret sulit untuk di alirkan ke saluran pernafasan yang akan mengakibatkan akumulasi sekret yang dapat menghambat proses pernapasan dan supali oksigen (O2).

d.      Sistem Perkemihan

Karena adanya penurunan kesadaran maka akan terjadi inkontinensia urine atau retensi urine, hal ini ini disebabkan oleh asupan cairan yang tidak adekuat dan tidak dapat mengontrol keinginan untuk miksi.

e.       Sistem Pencernaan

Pada klien dengan meningitis asupan nutrisi tidak adekuat karena intoleransi aktifitas dan imobilitas fisik akibat penurunan kesadaran yang dapat menimbulkan penurunan peristaltik usus yang mengakibatkan konstipasi.

f.       Sistem Integumen

Pada keadaan keterbatasan gerak karena penurunan kesadaran dan suhu tubuh turun naik akibat proses infeksi/peradangan ini akan mengganggu sistem termoregulasi. Pengeluaran keringat karena suhu tubuh naik turun yang tidak menentu membuat tubuh selalu basah dan timbul ruam serta lecet, dan karena tirah baring yang lama dapat juga terjadi dekubitus.

g.      Sistem Muskuloskeletal

Akibat dari kurangnya suplai O2 ke jaringan otak dapat menyebabkan kerusakan otak yang selanjutnya dapat menimbulkan berbagai kelumpuhan dan sering ditemukan kelumpuhan anggota gerak,. Kelumpuhan dapat bersifat plaksid (lemas), kemudian terjadi kekakuan sendi.

8.      Konsep Pertumbuhan dan Perkembangan

a.       Pertumbuhan usia toddler (1-3 tahun)

Pertumbuhan merupakan suatu peningkatan jumlah dan ukuran (Whaley dan Wong 2000). Marlow (1988) mengemukakan pertumbuhan sebargai suatu peningkatan ukuran tubuh yang dapat diukur dengan meter atau centimeter untuk tinggi badan dan kilogram atau gram untuk berat badan.

Pertumbuhan pada anak usia toddler (1-3 tahun)

Karakteristik fisik

1)      Berat badan

a).  Toddler menambah berat badan sebanyak 2,2 kg pertahun.

b).  Penambahan berat badan menurun secara seimbang.

2)      Tinggi badan

a).  Tinggi badan meningkat kira-kira 7,5 cm pertahun.

b).  Proporsi tubuh berubah; lengan dan kaki tumbuh dengan laju yang lebih cepat daripada kepala dan badan.

c).   Lordosis lumbar pada medula spinalis kurang terlihat.

d).  Tubuh toddler tidak begitu gemuk dan pendek.

e).  Tungkai mempunyai tampilan yang bengkok (torsi tibialis).

3)      Lingkar kepala

a).  Fontanel anterior menutup pada usia 15 bulan

b).  Lingkar kepala meningkat 2,5 cm pertahun.

4)      Gigi (molar pertama dan kedua serta gigi taring mulai muncul)

b.      Perkembangan

Perkembangan menitikberatkan pada perubahan yang terjadi secara bertahap dari tingkat yang paling rendah ke tingkat yang paling tinggi dan kompleks melalui proses maturasi dan pembelajaran (Whaley dan Wong 2000). Marlow (1988) mendefinisikan perkembangan sebagai peningkatan keterampilan dan kapasitas anak untuk berfungsi secara bertahap dan terus-menerus.

Perkembangan motorik kasar usia 18 bulan

-          Mulai bisa berjalan; jarang jatuh.

-          Menaiki dan menuruni tangga

-          Menaiki perabot

-          Bermain dengan mainan-mainan yang dapat ditarik

-          Dapat mendorong perabot yang ringan ke sekeliling ruangan

-          Duduk sendiri diatas bangku.

Perkembangan motorik halus usia18 bulan

-          Membangun menara yang terdiri dari 3 balok

-          Mencoret-coret sembarangan

-          Minum dari cangkir

Perkembangan bahasa usia 2 tahun

-                Menggunakan kalimat dengan dua dan tiga kata

-                Menggunakan hofrasis

-                Lebih dari setengah pembicaraannya dapat dimengerti.

B.                 PROSES ASUHAN KEPERAWATAN

Proses keperawatan merupakan lima tahap proses yang konsisten sesuai dengan perkembangan profesi keperawatan.

1.      Pengkajian

Pengkajian adalah  tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan suatu proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien. (Nursalam, 2001:1). Pengkajian ini dilakukan dengan metode wawancara/tanya jawab, observasi, serta studi dokumentasi.

a.       Biodata

Biografi klien meliputi nama, jenis kelamin, usia, alamat, dan penanggungjawab.

b.      Keluhan Utama

Menurut Robert priharjo (1996 ; 9), untuk mengutamakan masalah atau  keluhan secara lengkap. Anak dengan meningitis sering mengalami kejang, pen ururnan kesadaran, demam yang tinggi, dan pada anak lebih besar sering mengeluh sakit kepala.

c.       Riwayat Kesehatan

Riwayat kehamilan, riwayat persalinan, penyakit kronis, neoplasma, riwayat pembedahan otak, cedera kepala, serta riwayat imunisasi.

d.      Riwayat Kesehatan Keluarga

Keadaan kesehatan keluarga yang berhubungan dengan kesehatan klien/yang dapat mempengaruhi keadaan masalah klien baik riwayat penyakit keturunan atau pola hidup keluarga.

e.       Riwayat Kehamilan

Keadaan ibu selama hamil, keluhan pada saat hamil, apakah ibu menbapatkan imunisasi TT, nutrisi ibu selama hamil apakah ada makanan pantangan selama hamil, apakah ada riwayat penyakit yang berhubungan dengan kehamilan pola. Kebiasaan ibu yang mempengaruhi terhadap kehamilan.

f.       Riwayat Persalinan

Petugas yang menolong jenis persalinan, kesehatan ibu selama melahirkan posisi janin sewaktu melahirkan, apakah bayi langsung menangis. Kesehatan ibu dan bayi setelah melahirkan, berat badan dan tinggi badan saat dilahirkan, adanya riwayat BBLR yang kurang dari 2500 gram, apakah colostrum keluar segera, apakah bayi sudah mendapatkan imunisasi.

g.      Pertumbuhan dan Perkembangan pada Usia Toddler (1-3 Tahun)

Pertumbuhan merupakan suatu peningkatan jumlah dan ukuran (Whaley dan Wong 2000). Marlow (1988) mengemukakan pertumbuhan sebargai suatu peningkatan ukuran tubuh yang dapat diukur dengan meter atau centimeter untuk tinggi badan dan kilogram atau gram untuk berat badan. Pertumbuhan adalah suatu proses alamiah yang terjadi pada individu, yaitu secara bertahap anak akan semakin bertambah berat dan tinggi. Jadi, pertumbuhan berkaitan dengan kualitas fisik individu anak.

Pertumbuhan pada anak usia toddler (1-3 tahun)

Karakteristik fisik

1). Berat badan

a). Toddler menambah berat badan sebanyak 2,2 kg pertahun.

b). Penambahan berat badan menurun secara seimbang.

2)      Tinggi badan

a). Tinggi badan meningkat kira-kira 7,5 cm pertahun.

b). Proporsi tubuh berubah; lengan dan kaki tumbuh dengan laju yang lebih cepat daripada kepala dan badan.

c). Lordosis lumbar pada medula spinalis kurang terlihat.

d). Tubuh toddler tidak begitu gemuk dan pendek.

e). Tungkai mempunyai tampilan yang bengkok (torsi tibialis).

3)      Lingkar kepala

a). Fontanel anterior menutup pada usia 15 bulan

b). Lingkar kepala meningkat 2,5 cm pertahun.

4)      Gigi (molar pertama dan kedua serta gigi taring mulai muncul)

Perkembangan menitikberatkan pada perubahan yang terjadi secara bertahap dari tingkat yang paling rendah ke tingkat yang paling tinggi dan kompleks melalui proses maturasi dan pembelajaran (Whaley dan Wong 2000). Marlow (1988) mendefinisikan perkembangan sebagai peningkatan keterampilan dan kapasitas anak untuk berfungsi secara bertahap dan terus-menerus.

Perkembangan motorik kasar usia 18 bulan

-          Mulai bisa berjalan; jarang jatuh.

-          Menaiki dan menuruni tangga

-          Menaiki perabot

-          Bermain dengan mainan-mainan yang dapat ditarik

-          Dapat mendorong perabot yang ringan ke sekeliling ruangan

-          Duduk sendiri diatas bangku.

Perkembangan motorik halus usia18 bulan

-          Membangun menara yang terdiri dari 3 balok

-          Mencoret-coret sembarangan

-          Minum dari cangkir

Perkembangan bahasa usia 2 tahun

-                Menggunakan kalimat dengan dua dan tiga kata

-                Menggunakan hofrasis

-                Lebih dari setengah pembicaraannya dapat dimengerti.

h.      Pemeriksaan fisik (Menurut Sunaryono, 1999 : 59)

Pada bayi dan anak (usia 3 bulan hingga 2 tahun) : Kaji adanya demam, malas makan, muntah, mudah terstimulus, kejang, menangis dengan merintih, ubun-ubun menonjol, kaku kuduk, tanda kernig dan brudzinsky positif.

Kesadaran

Kesadaran biasanya menurun hingga timbul stupor dan penampilan tampak lemah.

Tanda-tanda vital

Pada klien biasanya terdapat peningkatan suhu tubuh dan peningkatan denyut nadi serta peningkatan respirasi.

1). Daerah kepala dan leher

Kepala mengalami pembesaran, rambut dan kulit kepala biasanya tidak terdapat kelainan, ubun-ubun biasanya menonjol. Mata dapat mengalami kelumpuhan urat saraf sehingga timbul strabismus dan nistagmus dapat juga terjadi potofobia, mulut dan kulit bibir tampak kering

2). Daerah dada dan abdomen

Dada terdapat ketidakteraturan pernapasan atau apnea suara napas rales.Perut datar lembut, ditemukan adanya peningkatan peristaltik usus, tidak ditemukan adanya luka iritasi.

3). Genetalia dan anus

Bentuk genetalia tidak ditemukan adanya kelainan atau lesi, hanya pada daerah anus tampak ada luka iritasi

4). Ekstremitas atas dan bawah

Biasanya tidak ada kelainan bentuk pada ekstremitas atas dan bawah.

i.        Data penunjang

Pemeriksaan lumbal fungsi untuk pemeriksaan bakteriologik, tekanan dan jumlah sel meninggi, kadar glukosa dan klorida biasanya menurun, rontgen untuk mengetahui adanya infiltrat, kadar protein meninggi,uji tuberkulin.

j.        Pemberian therapi

Pengobatan meningitis tuberkulosa ialah pemberian kombinasi obat antituberkulosis ditambah dengan kostikosteroid, pengobatan simtomatik bila terdapat kejang. Pemberian antibiotik dan sawar otak.

k.      Diagnosa keperawatan

Diagosa keperawatan adalah suatu pernyataan yang menjelaskan respon manusia (status kesehatan atau resiko perubahan pola) dari individu atau kelompok dimana perawat secara akontabilitas dapat mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga status kesehatan, menurunkan, membatasi, mencegah dan merubah (a Carpenito 2000). (Nursalam 2001 : 35)

NANDA menyatakan bahwa diagnosa keperawatan adalah “keputusan klinik tentang respon individu, keluarga dan masyarakat tentang masalah kesehatan aktual atau potensial, sebagai dasar seleksi intervensi keperawatan untuk mencapai tujuan asuhan keperawatan sesuai dengan kewenangan perawat”.

Diagnosa yang mungkin timbul pada anak dengan Meningitis.

1)      Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan proses inflamasi.

2)      Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan meningkatnya tekanan intra kranial.

3)      Tidak efektifnya bersihan jalan napas berhubungan dengan kelemahan otot pernapasan, ketidakmampuan untuk betuk, dan penurunan kesadaran.

4)      Tidak efektif pola napas berhubungan dengan menurunnya kemampuan bernapas.

5)      Resiko injury berhubungan dengan disorientasi, kejang, gelisah

6)      Perubahan proses berfikir berhubungan dengan perubahan tingkat kesadaran.

7)      Kurangnya volume cairan berhubungan dengan menurunnya intake cairan, kehilangan cairan abnormal.

8)      Kelebihan volume cairan berhubungan dengan tidak adekuatnya sekresi hormon antidiuretik.

9)      Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia, lemah, mual, muntah.

10)  Kecemasan berhubungan dengan adanya situasi yang mengancam.

2.      Perencanaan

Perencanaan meliputi pengembangan strategi desain untuk mencegah, mengurangi atau mengoreksi masalah-masalah yang diidentifikasi pada diagnosa keperawatan (Nursalam 2000 : 51)

a).  Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan proses inflamasi.

Tujuan : mempertahankan perfusi serebral yang adekuat

Intervensi dan rasional

1)      Monitor klien dengan ketat terutama setelah fungsi lumbal untuk mencegah terjadinya nyeri yang dapat meningkatkan tekanan intrakranial.

2)      Pertahankan anak tetap kontak dengan lingkungan sekitar agar anak tetap dapat berorientasi pada lingkungan.

3)      Mengobservasi dan mencatat tanda-tanda vital, tingkat kesadaran, menilai status neurologi. Perubahan-perubahan ini menandakan adanya perubahan tekanan intrakranial juga untuk mengetahui dan sebagai data awal tindakan selanjutnya.

4)      Monitor adanya peningkatan tekanan intra kranial (meningkatnya lingkar kepala, fontanel menonjol, meningkatnya tekanan darah, menurunnya nadi, pernapasan tidak beraturan, mudah terstimulasi, menangis merintih, defisit focal, kejang)

5)      Catat setiap kejang yang terjadi, anggota tubuh yang terkena, lamanya kejang, dan aura.

6)      Menyiapkan peralatan antisipasi terjadinya kejang

7)      Meninggikan bagian kepala tempat tidur 30⁰

8)      Mempertahankan kepala dan leher dalam satu garis lurus untuk memudahkan venous return.

9)      Menagajarkan kepada anak untuk menghindari valsava manuver (mengedan, batuk, bersin) dan jika merubah posisi anak lakukan secara perlahan. Untuk mencegah terjadinya peningkatan tekanan intrakranial.

10)  Melakukan latihan pasif aktif ROM (Range Of Motion). Mencegah kontraktur dan kekakuan  serta untuk merangsang sirkulasi perifer.

11)  Hindari dilakukannya pengikatan jika memungkinkan. Pengikatan dapat menimbulkan kontraktur dan luka baru.

12)  Monitor tanda-tanda septik syok (hipotensi, hiperthermi, meningkatnya pernapasan, kebingungan, disorientasi, vasokontriksi perifer). Untuk mendeteksi lebih dini adanya peningkatan tekanan intrakranial.

13)  Memberikan therapi untuk mengurangi edema sesuai order. Mencegah terjadinya komplikasi.

14)  Memberikan oksigen sesuai order. Dengan pemberian oksigen dapat mencegah terjadinya hifoksia pada jaringan.

b).  Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan meningkatnya tekanan intra kranial.

c).   Tidak efektifnya bersihan jalan napas berhubungan dengan kelemahan otot pernapasan, ketidakmampuan untuk betuk, dan penurunan kesadaran.

d).  Tidak efektif pola napas berhubungan dengan menurunnya kemampuan bernapas.

Tujuan : Mempertahankan oksigenasi yang adekuat

Intervensi dan rasional.

1)      Monitor frekuensi napas, Auskultrasi suara pernapasan, pola, inspirasi dan ekspirasi, observasi kulit, kuku, membran mukosa terhadap adanya sianosis. Untuk mendeteksi perubahan-perubahan oksigenasi.

2)      Monitor analisa gas darah terhadap adanya hipoksia. Mendeteksi terjadinya hifoksia pada jaringan.

3)      Melakukan rontgen dada untuk mengetahui adanya infiltrat.

4)      Ganti posisi setiap 2 jam, anjurkan anak menakukan aktivitas sesuai toleransi. Membantu sirkulasi darah dalam menyalurkan oksigen keseluruh tubuh.

5)      Mempertahankan kepatenan jalan napas; melakukan pengisapan lendir, dan mengatur posisi tidur dengan kepala ekstensi. Mencegah terjadinya aspirasi.

6)      Memberikan oksigen sesuai order dan monitor efektifitas pemberian oksigen tersebut. Untuk mencegah terjadinya hifoksia.

7)      Observasi meningkatnya pernapasan, kebingungan, disorientasi, vasokontriksi perifer laporkan setiap perubahan ke dokter. Untuk mendeteksi adanya perubahan-perubahan oksigenasi.

e).  Resiko injury berhubungan dengan disorientasi, kejang, gelisah

Tujuan : mencegah injury

Intervensi dan rasional

1)      Awasi klien yang kejang dan delirium untuk mencegah terjadinya injury.

2)      Beri bantalan dan ikatan pada klien delirium untuk mencegah terjadinya injury.

3)      Kaji status pernapasan untuk mencegah terjadinya asfiksia yang dapat menimbulkan injury.

4)      Hindari penigkatan tekanan intra kranial; yang dapat menimbulkan valsava manuver; batu, mengejan, bersin, rangsangan dari prosedur seperti ; pengisapan lendir dilakukan denga hati-hati. Untuk mencegah terjadinya injury

f).    Perubahan proses berfikir berhubungan dengan perubahan tingkat kesadaran.

Tujuan : mempertahankan fungsi sensori

Intervensi dan rasional

1)      Bertingkahlaku tenang, konsisten, bicara lambat dan jelas untuk meningkatkan pemahaman anak.

2)      Mengajak anak berbicara ketika melakukan tindakan, meggunakan sentuha terapeutik.

3)      Mengorientasi secara verbal kepada orang, tempat, waktu, situasi; menyediakan mainan, barang yang disukai, barang yang dikenal, radio, televisi.

4)      Memanggil dengan nama yang disukai anak, menganjurkan orangtua untuk ada disamping anak.

g).  Kurangnya volume cairan berhubungan dengan menurunnya intake cairan, kehilangan cairan abnormal.

h).  Kelebihan volume cairan berhubungan dengan tidak adekuatnya sekresi hormon antidiuretik.

Tujuan : mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit

Intervensi dan rasional

1)      Mengobservasi tanda-tanda dehidrasi (membran mukosa kering, meningkatnya nadi, meningkatnya serum sodium, kehilangan berat badan, meningkatnya Bj urine, kehilangan cairan yang besar dibanding intake cairan). Bj urine yang pekat menandakan sekresi yang meningkat.

2)      Mengobservasi tanda-tanda retensi cairan dan cairan hipotonik untuk mendeteksi keseimbangan cairan.

3)      Menimbang berat badan setiap hari dengan waktu dan skala yang sama untuk mengetahui dan mendeteksi tanda-tanda retensi urine dan mencegah peningkatan tekanan intrakranial.

4)      Memastikan bahwa jumlah cairan yang masuk tidak berlebihan untuk mencegah oedema.

5)      Memberikan cairan dengan jumlah yang sedikit tapi sering untuk mengurangi distensi lambung.

i).    Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia, lemah, mual, muntah.

Tujuan : mempertahankan kebutuhan nutrisi yang adekuat.

Intervensi dan rasional.

1)      Ijinkan anak untuk memakan makanan yang ditoleransi anak, rencanakan untuk memperbaiki kualitas gizi pada saat selera makan anak meningkat.

2)      Berikan makanan yang disertai suplemen nutrisi untuk meningkatkan kualitas intake nutrisi.

3)      Menganjurkan kepada orang tua untuk memberikan makan kepada anak dengan tekhnik sedikit tapi sering. Dapat memenuhi intake nutrisi yang adekuat.

4)      Menganjurkan kepada anak untuk makan secara perlahan, dan menghindari posisi berbaring 1 jam setelah makan menghindari distensi abdomen.

5)      Menciptakan lingkungan yang menyenangkan pada waktu makan (menghilangkan bau yang tidak menyenangkan, udara segar, bunyi yang mengganggu).

6)      Menimbang berat badan setiap hari dengan waktu dan skala yang sama.

7)      Menjelaskan pentingnya asupan nutrisi yang adekuat untuk penyembuhan penyakit dapat memeberikan informasi dan pilihan pada orangtua dalam pemberian nutrisi secara adekuat.

8)      Ijinkan keluarga untuk makan bersama jika memungkinkan untuk merangsang intake nutriri yang adekuat.

9)      Membatasi intake cairan selama makan untuk mengurangi distensi lambung.

j).    Kecemasan berhubungan dengan adanya situasi yang mengancam.

Tujuan : orangtua akan mengekspresikan kecemasan terhadap kemungkinan kehilangan anak dan mencari solusi untuk mengatasinya.

Intervensi dan rasional.

1)      Mengkaji perasaan dan persepsi orang tua terhadap situasi atau masalah yang dihadapi hal dapat membantu perawat dalam memberikan informasi yang tepat kepada orang tua.

2)      Memfasilitasi orang tua untuk mengekspresikan kecemasan dan tentukan hal yang paling penting membuat anak/keluarga merasa terancam, mendengarkan dengan aktif dan empati.

3)      Memberikan dukungan kepada keluarga dan menjelaskan kondisi anak sesuai dengan realita yang ada serta menjelaskan program pengobatan yang diberikan untuk mengurangi rasa takut dan kecemasan keluarga.

4)      Mengajarkan tekhnik relaksasi yang sederhana (napas dalam).

5)      Membantu orangtua untuk mngembangkan strategi untuk melakukan penyesuaian terhadap krisis akibat penyakit yang diderita anak.

6)      Memberikan dukungan kepada keluarga untuk mengembangkan harapan realitis terhadap anak.

7)      Menganalisa sistem yang mendukung dan penggunaan sumber-sumber di masyarakat (pengobatan, keuangan, sosial) untuk membantu proses penyesuaian keluarga terhadap penyakit anak.

3.      Pelaksanaan

Pelaksanaan adalah inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang spesifik. (Nursalam 2001 : 63)

4.      Evaluasi

Evaluasi merupakan tindakan intelektual untuk melengkapi proses keperawatan yang menandakan seberapa jauh diagnosa keperawatan, rencana tindakan, dan pelaksanaannya  sudah berhasil dicapai (Nursalam 2001 : 71)

5.      Catatan Perkembangan

Catatan perkembangan merupakan bagian catatan klien yang berisi : hasil pemeriksaan pengkajian, pesan dokter, ahli terapi yang terlibat. Semua catatan berisi data dan topik masalah dengan informasi yang dicatat dalam format SOAPIER. (Nasrul Efendy, 1995 ; 42).

6.      Pendokumentasian Asuhan Keperawatan

Pendokumentasian adalah aspek yang penting dalam proses keperawatan sebagai pertanggungjawaban keperawatan dan komunikasi antar perawat. (Nursalam 2001: 77)